Samenwerken in de zorg: laat me niet lachen…

Samenwerken en de missing link tussen evidence based medicine en praktijk.

Is het besmettelijk? Of is het helemaal ‘in’ wanneer je het hebt over ‘samenwerken in de zorg’? Worden we met z’n allen wakker dat ‘meer-geld’ geen optie is en blijft niets anders over dan dat efficiënter met elkaar samen te gaan werken? Je struikelt steeds meer over termen die gaan over samen-werken-in-de-zorg. Maar wat gebeurt er nu eigenlijk concreet, daadwerkelijk en meetbaar? Onderstaand bericht triggerde mij voor een korte ad hoc analyse. (Toegegeven: misschien wel een wat cynische analyse, maar dit is en blijft slechts een blog J.)

Wekelijks en zelfs vaker ontvang en lees ik berichten van NIVEL en tal van andere wetenschappelijke onderzoeksinstellingen. Zonder deze instituten en de bevlogen experts erbinnen zou de term ‘evidence’ volstrekt niet bestaan. Een recent NIVEL-bericht ‘Zorgstandaard opstap naar ketenzorg voor hart- en vaatziekten’ gaat in op de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement dat betrekkelijk nieuw is, maar in ziekenhuizen nog niet overal bekend blijkt te zijn. Als ik het bericht diagonaal doorlees vanuit bovenstaande vraagstelling ‘Wat gebeurt er nu eigenlijk…’, kom ik tot deze overpeinzingen:

De NIVEL-tekst: “Uitgangspunt van de zorgstandaard is organisatie van de zorg rond de patiënt …”.

Een volstrekt toe te juichen uitgangspunt. Maar … dan gaat men er dus van uit dat de organisatie ook op deze wijze geregeld is of zal gaan zijn. In de praktijk is dit niet zo (dat wordt door NIVEL ook wel gezien). Bij mij komt de vraag op of we onze evidence based standaarden niet beter kunnen richten op de werkelijke situatie. Hoe zinnig – in termen van implementatie succes – is het om een standaard te baseren op een uitgangspunt dat nog slechts een goed idee / voornemen is? Een standaard is toch geen streven: het is zélf een uitgangspunt. Als we niet willen dat onze standaarden zo’n 14 jaar er over doen om in de praktijk neer te dalen (referentie ca. 2005, AMA volgens mij – op aanvraag), moeten ze ook goed aansluiten op die praktijk. Implementeerbaar zijn, dus. Anders standaardiseer je bij voorbaat frustratie, die vervolgens de impasse weer in stand houd. Stephen Covey (bestsellerauteur van Seven Habits of highly effective people) zou hier kriegel van worden!

“ … rond de patiënt … ” is ook een lastige. Als deze cardiovasculaire standaard dan zo up-2-date is: pak dan ook dóór zou ik zeggen. Zorg2.0, Participatory Medicine, patient empowerment, chronic disease (self)management en allerlei andere veel gebezigde termen laten zien dat er op z’n minst een brede beweging is op het gebied van de meedenkende en –werkende proactieve patiënt. In verbeterprogramma’s in ziekenhuizen waaraan ik meewerk (veelal m.b.v. TeamSTEPPS strategieën) wordt de patiënt / cliënt en haar naaststaanden gezien als onderdeel van he (zelf)zorgteam. Met andere woorden: zorg organiseer je niet meer rond de cliënt. En indien je daarin volhardt, loop je het risico dat de cliënt straks naar een ander gaat…

Tenslotte zijn de huidige e-health ontwikkelingen de moeite waard om niet uit het oog te verliezen: er wordt vol op geëxperimenteerd met complexe ‘ketenzorg e-dossiers’. Deze ondersteunen de samenwerking tussen zorgverleners, mantelzorgers en patiënt / cliënt in hoge mate en integreren care, cure, welzijn en het sociale leven van het individu op zo’n vergaande en verstrekkende wijze dat schotten tussen deze historisch gegroeide 0^e, 1^e, 2^e et cetera ‘lijnen’ flink gereduceerd worden. Zelf ben ik intensief betrokken bij het Europese programma HomeSweetHome, maar steeds meer collega’s tref ik die hiermee voor uiteenlopende doelgroepen bezig zijn. En niet de minste partijen doen daar aan mee: Philips Medical Systems, Mayo Clinic, tal van venture capitalists. En die zijn echt niet op hun achterhoofd gevallen…

Prikkelend is ook de tekst “ … nieuwe concepten het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’”. Dat zou wat zijn en is een wijze, wenselijke toekomstvisie. Een centrale zorgverlener impliceert dat veel zorgverleners in ieder geval in de eigen beleving een stapje terug hebben gedaan. Wie zal daartoe bereid zijn? Wordt het de huisarts? De specialist? Of de maatschappelijk werker? Meewerkend aan de integratie van care en cure rondom de oudere cliënt / patiënt (zie vorige paragraaf: HomeSweetHome) komen we ‘perverse prikkels’ tegen: innovaties en verbeteringen in de zorg worden niet altijd omarmt, wanneer dit betekent dat aloude rollen of verantwoordelijkheden (lees: ‘status’) of zelfs inkomsten daarmee veranderen. Kortom: verbetering kan banen kosten, dat doet pijn en daar kiezen we niet vrijwillig voor.

De wijze uitspraak van NIVEL-programmaleider Liset van Dijk is uiteindelijk: “Voordat er volgens de zorgstandaard kan worden gewerkt, zullen alle betrokken zorgverleners afspraken moeten gaan maken om samen te werken.” Ik bedoel maar: nieuwe dingen, waaronder evidence based standaarden, vergen een cultuur continu gericht op verbeteren. We mogen verwachten en hopen dat de stroom van innovaties en verbeteringen in de zorg óók continu zal zijn. Het stuk en de uitspraken van Liset gaan niet in op het HOE. Zelf zie ik allerlei ronde tafel cycli met inspraak van iedereen voor me. Langdurige trajecten van pogingen tot afstemming tussen NHG, wetenschappelijke verenigingen, patiënten organisaties en allerlei andere partijen. Dus: met z’n allen talloze malen verzamelen in de Domus Medica of andere centraal gelegen Utrecht-e.o.-(vergader)locatie? Uitbaters varen er wel bij en dito de vergadertijgers die van dit soort trajecten een beroep maken (– die zijn er echt). En als klap op de vuurpijl stelt de NIVEL-programmaleider: “Bijvoorbeeld over hoe zij het verwijzen en weer terugverwijzen regelen en hoe ze aan de slag gaan met het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’. Samenwerkingsafspraken zijn een belangrijke randvoorwaarde voor ketenzorg.” In gedachten ren ik nu gillend weg. Niet om de woorden van van Dijk, maar van mijn eigen gedachten van massale Poolse zorglanddagen. Help, help, help!

Mijn punt moge duidelijk zijn, maar de uitdaging zit ‘m in de oplossing. Hoe kunnen we deze vicieuze cirkel van inertie doorbreken? Ik weet het oprecht niet, wanneer ik uitga van de huidige situatie. Op basis van praktijkervaring ben ik van mening dat het continu richting geven (precies wat NIVEL en de genoemde onderzoekster dus doen!) waar we naartoe moeten, uiteindelijk bijdragen tot een koerswijziging. Het duurt alleen zeer lang (met andere woorden: NIVEL en onderzoekers die dit doen moeten tot die tijd gefaciliteerd blijven!). Maar omdat deze ‘verandermethode’ van continu de weg wijzen maakt wel dat implementatieprocessen van evidence járen duurt, is de vraag: kunnen we zo lang wachten?

Meer ondernemers zullen investeren in efficiënte zorgketens, goed geïnformeerde patiënten zullen steeds meer en beter zelf kunnen inschatten wat de beste zorg is en zorgverzekeraars gaan steeds vaker (mee)bepalen hoe zorg het beste georganiseerd gaat worden. De zorgprofessionals, artsen in het bijzonder, komen hier niet in voor… En ook de zogenaamde ‘professionele autonomie’ is hier maar matig relevant. Oeps.

Evidence is mooi, maar hoe meer evidence we maken zonder dat de practise mee-groeit, hoe meer goedbedoelende onderzoekers (inclusief hun evidence based gelijk) tot roepende in de woestijn verworden. Ik zou graag zien dat iedere standaard vergezeld wordt van een implementatie-standaard. Of beter nog: met een concreet plan van aanpak hoe we er voor zorgen dat de standaard daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Op het gebied van implementatiekunde, zorginnovatie en zorgcultuur is een groeiende body of evidence. Maar welk instituut neemt het in Nederland op zich om op deze het gebied van verandering, van houding en gedrag en van zorgcultuur de standaard te gaan bepalen? Wie, o wie heeft het lef?

Daar hebben wij geen last van, hoor. Nee, dat herken ik niet in mijn team …

Recentelijk nam ik deel aan een overleg waaraan ook enkele leidinggevenden deelnamen. Het ging over de voorbereiding van een bijeenkomst van meerdere teams in het kader van een verbeterprogramma. Ter sprake kwam de aanpak van dit programma: een veilige omgeving creëren voor mensen uit het primaire proces (dus geen leidinggevenden), die zelf met verbeter ideeën komen en deze willen uitwerken. In deze grote zorgorganisatie (5000+ mdws; ik begeleid het programma) is sprake van verschillende culturen (zo zegt men). Wat mij in het overleg opviel – en ook wel zorgen baarde – was dat een van de leidinggevenden zich niet kon vinden in deze aanpak toen deze ter sprake kwam…

Een veilige omgeving creëren voor inspraak en initiatief is niet nieuw (o.a. Kotter, long, long time ago alweer). Wanneer een organisatie besluit om belangrijke innovaties of verbetering door te voeren, zien we vaker dan soms dat (deel)initiatieven als goedbedoelde projecten voortijdig stranden of na een eerste paar succesjes uitdoven. We gaan toch over tot de orde van de dag. Veranderangst, ‘lukt toch niet’, maar-cultuur, et cetera, de waan van de dag spelen daarin een belangrijke rol. De hoofdrol in dit stuk wordt gespeeld door leidinggevenden en managers.

De betreffende leidinggevende zei: ‘Nee, daar hebben wij in ons team geen last van. Bij ons is echt een open cultuur: iedereen is eerlijk en direct tegen elkaar. Problemen lossen we gezamenlijk op.’ Eerlijk gezegd was mijn eerste gevoel een positieve: ‘Joepie!’, dacht ik, ‘Wat fijn: daar [in dat team dus] gaat het dus lekker: kunnen we snel veel goede meters maken’.

Toch, wat later, zinde mij [en later ook anderen zo bleek] de uitspraken niet helemaal. Er waren blijkbaar belangrijke non-verbale signalen geweest dan alleen de positieve. Maar: hoe stel je dit soort zaken aan de kaart? In mijn werk stel ik doorgaans gewoon De (boem-past-boem) Vraag; maar in de beschreven situatie kon dat even niet. Het antwoord zal dus moeten blijken gedurende het proces. Een ding weet ik zeker: we merken snel genoeg in hoeverre de leidinggevende gelijk denkt te hebben. Ik hoop het

Hoe dan ook staat hier de vraag centraal: in hoeverre kun je als leidinggevenden in de zorg (en wat mij betreft daarbuiten) dit soort uitspraken doen? Achter en zo nodig voor je team staan is belangrijk. Maar, zeker wanneer het er om gaat – zoals in het genoemde overleg, is het cruciaal dat je als leidinggevende / manager uiterst kritisch bent naar de cultuur in je eigen team of organisatie. Managers zien maar een zeer beperkt deel van het geheel en horen doen ze nog minder van wat er wel en niet speelt. Gewoonweg omdat ze niet dag-in-dag-uit op de werkvloer zijn. En, belangrijker nog, we zien wat we willen zien en horen wat we willen horen: zelfs de meest gemotiveerde leider heeft daar last van en realiseert zich dat. Al was het maar dat je het risico niet wil lopen je te vergissen. Ben ik hiermee te pessimistisch? Mogen we van alle leidinggevenden verwachten dat zij ook zelf continu gericht zijn op verbeteren? Ik denk van wel. Juist.

Het overleg was op dit punt bij voorbaat al kansloos. Alleen wanneer je objectief metingen uitvoert naar houding en gedrag en naar wat mensen roert, kun je dit soort uitspraken naar elkaar doen. Zo niet, loop je de kans dat de grootste ‘schreeuwer’ lang kan negeren wat daadwerkelijk leeft onder haar / zijn mensen. Ik weet zeker dat we allemaal dit soort situaties kennen uit de praktijk. In dit programma is ook voorgenomen om de Team Assessment Vragenlijst in te zetten (een objectief meetinstrument uit het TeamSHOPP arsenaal; een voorbeeld van de online TAV: http://tinyurl.com/4xe5ukz). Ik ga daar eens mee bezig.

www.teamworkindezorg.nl

Na enkele jaren (vanaf begin 2008) is het nu eindelijk zover dat de Nederlandse versie van TeamSTEPPS, TeamSHOPP, een online uithangbord krijgt. De website www.teamworkindezorg.nl is een feit, zij het nog in ontwikkeling.

Na de initiële introductie en de eerste praktijk testen van TeamSHOPP (o.a. UMC Utrecht, UMC St Radboud) is het programma intussen uitgebreid met een leiderschap programma voor artsen: Medisch Team Leiderschap programma (MTL). Veel van hen kunnen en steeds meer van hen willen dit inzetten als aanvulling op hun gebruiken. Feit is: artsen  worden hierin niet in opgeleid en in de praktijk wordt hen niet altijd het goede voorbeeld gegeven. Het MTL programma is geen doorsnee ‘management development’ (MD) programma en wel om twee redenen:

a. deelnemers gaan daadwerkelijk met de ‘billen bloot’ in het verbeteren van houding en gedrag;

b. het programma is specifiek voor artsen en gaat (dus) uit van hun specifieke (unieke) rol in het zorgproces (als eindverantwoordelijke) en andere specifieke factoren, zoals stress, multidisciplinaire teamwork, client / patient perspectief en – niet in de laatste plaats – DE CULTUUR.

Te verwachten uitbreiding van TeamSHOPP gaatin op dit laatste: in de loop van 2011 wordt een programma Houding&Gedrag gelanceerd waarmee teams en afdelingen concreet aan de slag kunnen met het verbeteren van (verkeerde) houding en gedrag op de werkvloer.

Zoals dat bij zovele website geldt: hou ‘m in de gaten!

Groeten,

WK

WC perikelen…

Hoe afstandelijk de Amerikanen ook kunnen lijken, hun WC gewoonten weerspiegelen dit niet. Amerikaanse toiletpotten zijn afgesloten met niet meer dan enkele platen op hoge pootjes, waar je bovendien meestal met kop en schouders overheen kijkt (zeker als je uit Europa komt). Voordeel is wel dat je bij binnenkomst direct kan zien welke niet bezet zijn. Af te lezen aan het rijtje op enkelhoogte hangende broeken van zittende WC-gebruikers. In de VS ga ik ook niet graag naar de WC.

Waarom ik deze uiting van mijn persoonlijke voorkeuren met u, lezer dezes, hierbij deel, is

Stoelendans: macro, meso, micro.

‘Overzicht bewaren (macro), je organisatie optimaal sturing (laten) geven (meso), maar wel voeling houden met de werkvloer en medewerkers (micro)’. Voor sommigen is dit gesneden koek, maar anderen zijn hierin uitgesproken ‘koekenbakkers’. Maar hoe dan ook: een bestuurder weet haar/zijn grenzen hierin. Omdat niemand perfect is, blijft het handig om zo nu en dan even afstand te nemen van je soms welhaast ‘schizofrene’ rol als manager. De ‘Clinical Microsystems’ kampioenen van Dartmouth-Hitchcock Medical Center hebben hiervoor een mooi instrument: de 3M Matrix voor leiderschapsontwikkeling. Zelf ben ik een uitgesproken fan van het werk van Eugene Nelson, Paul Batalden en Marjorie Godfrey en kan onderstaande tabel met kritische vragen aanbevelen.

Prestatiegericht werken: meer grip krijgen op dokters?

Het RVZ advies van eerder deze maand ‘Governance en kwaliteit van zorg’ werd in een aantal media uitgelegd als dat (mijn woorden) dokters minder macht moeten gaan krijgen en meer verantwoording af moeten gaan leggen aan bestuurders en managers. Om mij heen registreerde ik talloze en uiteenlopende reacties.

Zelf ben ik niet zo’n voorstander van het populariseren van lijvige en genuanceerde rapporten, zoals die van de RVZ. Maar ik ben het volledig mee eens met de gedachtegang dat artsen ook meer in de pas moeten lopen met prestatiegerichte zorg. Zorg bestaat uit meer dan het geneeskundige proces (dat wat alleen artsen mogen doen). Een goede zorgprestatie is een verzameling van veilige zorg, tijdige zorg, doelmatige zorg, toegankelijke zorg en evidence based zorg. En nog meer. Een zorgmanager of –bestuurder stelt zich garant voor het leveren van hoge prestaties die haar/zijn zorgteams leveren. Zij – managers/bestuurders - maken steeds vaker prestatieafspraken met hun medewerkers en lopen daar vaak op tegen allerlei barrières. En een daarvan is de macht die veel medisch specialisten uitoefenen. Lastig.

Zorg: de intentiebranche

Afgelopen week werd ik geïntroduceerd in de wereld die patiënten feed back wordt genoemd. Nu ga ik er al jaren nog al prat op dat ik ‘het patiënten perspectief’ goed ken. Dat doe ik ook en nog steeds. Niet in de laatste plaats omdat ik zelf met enige regelmaat (familie van de) patiënt ben (met mijn pols gaat inmiddels het een stuk beter). En in deze rol(len) heb ik onbeschoft slechte ervaringen meegemaakt. Het zijn niet in de laatste plaats deze belevenissen die mijn ‘verbetervuur’ voeden. Maar ronddollen in mijn eigen poel van frustraties over de zorg is één ding: harde cijfers en lange lijsten met de input die een instrument als www.patiëntervaring.nl is andere koek. Mijn eerste reactie aan de collega die mij hier inwijdde was een enthousiast ‘een goudmijn’ (nu ben ik vaak snel enthousiast, moet u weten).

Obama adviezen

Obamania alom. Ook ‘wijze mannen’ in de VS geven adviezen aan de verse Amerikaanse president. Maar wat is wijsheid? Drie adviezen werden door Joseph Kvedar en de zijne opgesteld.

Wat hebben Nederlandse ‘health leaders‘ hieraan? Vlot vanuit de heup geschoten is mijn ‘vertaling’ hiervan naar ons werkveld:

Advies A. Stimuleer eigen verantwoordelijkheid van patiënten en hun directe omgeving

Dus niet alleen maar praten over ‘de patiënt centraal’, maar concrete interventies en processen in je eigen (zieken)huis implementeren, waarmee de patiënt en de zijne daadwerkelijk meer gaan participeren in het primaire proces. Dit schept vanzelf meer samenwerking en eigen verantwoordelijkheid.

Advies B. Denk en doe marktgericht: weet wie je klant is en laat dit terug zien in je organisatie én in het zorgaanbod!

Veel zorgbestuurders hebben allerlei interessante opleidingen zoals MBA’s. Van INSEAD tot Gorichem: nu is je kans om te laten zien wat je hier leerde…

HAPPY 2009 !

Patiënt “Empowerment” of 4e LijnsGeneeskunde?

Al jaren horen we over zelfbeschikkingsrecht van patiënten. Sinds enige tijd wordt er vanuit het Haagse op aan gestuurd om de zorgconsument te laten kiezen. Tegelijkertijd kan deze (de consument) beschikken over onuitputtelijke hoeveelheden informatie en kan over de hele wereld te rade gaan bij lotgenoten. En kiezen doen ze die patiënten…

Toen ik enkele jaren geleden het handboek ‘Online Gezondheidinformatie & Lotgenotencontact’ samenstelde, was hier ook al wel sprake van. Vorige week viel mijn oog echter op een CBS-News nieuwsdocumentaire waarin de POWER van e-lotgenoten onomstotelijk werd neergezet. Patiënten zoeken elkaar via het internet op en organiseren zelf wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen. Via het online patiëntenportaal ‘Patiënten zoals ik‘ blijkt een clinical trial in het leven geroepen voor het gebruik van lithium door ALS-patiënten. Wat in de ‘normale’ medische wereld doorgaans jaren voorbereiding vergt, werd hier in enkele dagen georganiseerd!

Middels de workshop ‘Interneteducatie’ droeg ik vorige week met veel plezier bij aan het congres van het Julius Centrum ( zie: programma en de workshop PP-presentatie i.s.m. collega’s van kiesBeter.nl). Deze Julius bijeenkomst stond in het kader van het rapport ‘Stille kennis’ (Berk, van der Steeg, Schrijvers, 2008). Deze dag werd mij nog eens duidelijk dat de kennis van nieuwe media nog sterk wisselt bij de bestuurders en managers van Patiënten en Gehandicapten organisaties. Maar des te meer aandacht hiervoor bestond er tijdens onze goedgevulde workshops. We zouden misschien kunnen zeggen: we ain’t seen nothing yet. De countervailing power van de patiënt lijkt nu echt op stoom te komen.