Samenwerken in de zorg: laat me niet lachen…

Samenwerken en de missing link tussen evidence based medicine en praktijk.

Is het besmettelijk? Of is het helemaal ‘in’ wanneer je het hebt over ‘samenwerken in de zorg’? Worden we met z’n allen wakker dat ‘meer-geld’ geen optie is en blijft niets anders over dan dat efficiënter met elkaar samen te gaan werken? Je struikelt steeds meer over termen die gaan over samen-werken-in-de-zorg. Maar wat gebeurt er nu eigenlijk concreet, daadwerkelijk en meetbaar? Onderstaand bericht triggerde mij voor een korte ad hoc analyse. (Toegegeven: misschien wel een wat cynische analyse, maar dit is en blijft slechts een blog J.)

Wekelijks en zelfs vaker ontvang en lees ik berichten van NIVEL en tal van andere wetenschappelijke onderzoeksinstellingen. Zonder deze instituten en de bevlogen experts erbinnen zou de term ‘evidence’ volstrekt niet bestaan. Een recent NIVEL-bericht ‘Zorgstandaard opstap naar ketenzorg voor hart- en vaatziekten’ gaat in op de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement dat betrekkelijk nieuw is, maar in ziekenhuizen nog niet overal bekend blijkt te zijn. Als ik het bericht diagonaal doorlees vanuit bovenstaande vraagstelling ‘Wat gebeurt er nu eigenlijk…’, kom ik tot deze overpeinzingen:

De NIVEL-tekst: “Uitgangspunt van de zorgstandaard is organisatie van de zorg rond de patiënt …”.

Een volstrekt toe te juichen uitgangspunt. Maar … dan gaat men er dus van uit dat de organisatie ook op deze wijze geregeld is of zal gaan zijn. In de praktijk is dit niet zo (dat wordt door NIVEL ook wel gezien). Bij mij komt de vraag op of we onze evidence based standaarden niet beter kunnen richten op de werkelijke situatie. Hoe zinnig – in termen van implementatie succes – is het om een standaard te baseren op een uitgangspunt dat nog slechts een goed idee / voornemen is? Een standaard is toch geen streven: het is zélf een uitgangspunt. Als we niet willen dat onze standaarden zo’n 14 jaar er over doen om in de praktijk neer te dalen (referentie ca. 2005, AMA volgens mij – op aanvraag), moeten ze ook goed aansluiten op die praktijk. Implementeerbaar zijn, dus. Anders standaardiseer je bij voorbaat frustratie, die vervolgens de impasse weer in stand houd. Stephen Covey (bestsellerauteur van Seven Habits of highly effective people) zou hier kriegel van worden!

“ … rond de patiënt … ” is ook een lastige. Als deze cardiovasculaire standaard dan zo up-2-date is: pak dan ook dóór zou ik zeggen. Zorg2.0, Participatory Medicine, patient empowerment, chronic disease (self)management en allerlei andere veel gebezigde termen laten zien dat er op z’n minst een brede beweging is op het gebied van de meedenkende en –werkende proactieve patiënt. In verbeterprogramma’s in ziekenhuizen waaraan ik meewerk (veelal m.b.v. TeamSTEPPS strategieën) wordt de patiënt / cliënt en haar naaststaanden gezien als onderdeel van he (zelf)zorgteam. Met andere woorden: zorg organiseer je niet meer rond de cliënt. En indien je daarin volhardt, loop je het risico dat de cliënt straks naar een ander gaat…

Tenslotte zijn de huidige e-health ontwikkelingen de moeite waard om niet uit het oog te verliezen: er wordt vol op geëxperimenteerd met complexe ‘ketenzorg e-dossiers’. Deze ondersteunen de samenwerking tussen zorgverleners, mantelzorgers en patiënt / cliënt in hoge mate en integreren care, cure, welzijn en het sociale leven van het individu op zo’n vergaande en verstrekkende wijze dat schotten tussen deze historisch gegroeide 0^e, 1^e, 2^e et cetera ‘lijnen’ flink gereduceerd worden. Zelf ben ik intensief betrokken bij het Europese programma HomeSweetHome, maar steeds meer collega’s tref ik die hiermee voor uiteenlopende doelgroepen bezig zijn. En niet de minste partijen doen daar aan mee: Philips Medical Systems, Mayo Clinic, tal van venture capitalists. En die zijn echt niet op hun achterhoofd gevallen…

Prikkelend is ook de tekst “ … nieuwe concepten het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’”. Dat zou wat zijn en is een wijze, wenselijke toekomstvisie. Een centrale zorgverlener impliceert dat veel zorgverleners in ieder geval in de eigen beleving een stapje terug hebben gedaan. Wie zal daartoe bereid zijn? Wordt het de huisarts? De specialist? Of de maatschappelijk werker? Meewerkend aan de integratie van care en cure rondom de oudere cliënt / patiënt (zie vorige paragraaf: HomeSweetHome) komen we ‘perverse prikkels’ tegen: innovaties en verbeteringen in de zorg worden niet altijd omarmt, wanneer dit betekent dat aloude rollen of verantwoordelijkheden (lees: ‘status’) of zelfs inkomsten daarmee veranderen. Kortom: verbetering kan banen kosten, dat doet pijn en daar kiezen we niet vrijwillig voor.

De wijze uitspraak van NIVEL-programmaleider Liset van Dijk is uiteindelijk: “Voordat er volgens de zorgstandaard kan worden gewerkt, zullen alle betrokken zorgverleners afspraken moeten gaan maken om samen te werken.” Ik bedoel maar: nieuwe dingen, waaronder evidence based standaarden, vergen een cultuur continu gericht op verbeteren. We mogen verwachten en hopen dat de stroom van innovaties en verbeteringen in de zorg óók continu zal zijn. Het stuk en de uitspraken van Liset gaan niet in op het HOE. Zelf zie ik allerlei ronde tafel cycli met inspraak van iedereen voor me. Langdurige trajecten van pogingen tot afstemming tussen NHG, wetenschappelijke verenigingen, patiënten organisaties en allerlei andere partijen. Dus: met z’n allen talloze malen verzamelen in de Domus Medica of andere centraal gelegen Utrecht-e.o.-(vergader)locatie? Uitbaters varen er wel bij en dito de vergadertijgers die van dit soort trajecten een beroep maken (– die zijn er echt). En als klap op de vuurpijl stelt de NIVEL-programmaleider: “Bijvoorbeeld over hoe zij het verwijzen en weer terugverwijzen regelen en hoe ze aan de slag gaan met het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’. Samenwerkingsafspraken zijn een belangrijke randvoorwaarde voor ketenzorg.” In gedachten ren ik nu gillend weg. Niet om de woorden van van Dijk, maar van mijn eigen gedachten van massale Poolse zorglanddagen. Help, help, help!

Mijn punt moge duidelijk zijn, maar de uitdaging zit ‘m in de oplossing. Hoe kunnen we deze vicieuze cirkel van inertie doorbreken? Ik weet het oprecht niet, wanneer ik uitga van de huidige situatie. Op basis van praktijkervaring ben ik van mening dat het continu richting geven (precies wat NIVEL en de genoemde onderzoekster dus doen!) waar we naartoe moeten, uiteindelijk bijdragen tot een koerswijziging. Het duurt alleen zeer lang (met andere woorden: NIVEL en onderzoekers die dit doen moeten tot die tijd gefaciliteerd blijven!). Maar omdat deze ‘verandermethode’ van continu de weg wijzen maakt wel dat implementatieprocessen van evidence járen duurt, is de vraag: kunnen we zo lang wachten?

Meer ondernemers zullen investeren in efficiënte zorgketens, goed geïnformeerde patiënten zullen steeds meer en beter zelf kunnen inschatten wat de beste zorg is en zorgverzekeraars gaan steeds vaker (mee)bepalen hoe zorg het beste georganiseerd gaat worden. De zorgprofessionals, artsen in het bijzonder, komen hier niet in voor… En ook de zogenaamde ‘professionele autonomie’ is hier maar matig relevant. Oeps.

Evidence is mooi, maar hoe meer evidence we maken zonder dat de practise mee-groeit, hoe meer goedbedoelende onderzoekers (inclusief hun evidence based gelijk) tot roepende in de woestijn verworden. Ik zou graag zien dat iedere standaard vergezeld wordt van een implementatie-standaard. Of beter nog: met een concreet plan van aanpak hoe we er voor zorgen dat de standaard daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Op het gebied van implementatiekunde, zorginnovatie en zorgcultuur is een groeiende body of evidence. Maar welk instituut neemt het in Nederland op zich om op deze het gebied van verandering, van houding en gedrag en van zorgcultuur de standaard te gaan bepalen? Wie, o wie heeft het lef?

www.teamworkindezorg.nl

Na enkele jaren (vanaf begin 2008) is het nu eindelijk zover dat de Nederlandse versie van TeamSTEPPS, TeamSHOPP, een online uithangbord krijgt. De website www.teamworkindezorg.nl is een feit, zij het nog in ontwikkeling.

Na de initiële introductie en de eerste praktijk testen van TeamSHOPP (o.a. UMC Utrecht, UMC St Radboud) is het programma intussen uitgebreid met een leiderschap programma voor artsen: Medisch Team Leiderschap programma (MTL). Veel van hen kunnen en steeds meer van hen willen dit inzetten als aanvulling op hun gebruiken. Feit is: artsen  worden hierin niet in opgeleid en in de praktijk wordt hen niet altijd het goede voorbeeld gegeven. Het MTL programma is geen doorsnee ‘management development’ (MD) programma en wel om twee redenen:

a. deelnemers gaan daadwerkelijk met de ‘billen bloot’ in het verbeteren van houding en gedrag;

b. het programma is specifiek voor artsen en gaat (dus) uit van hun specifieke (unieke) rol in het zorgproces (als eindverantwoordelijke) en andere specifieke factoren, zoals stress, multidisciplinaire teamwork, client / patient perspectief en – niet in de laatste plaats – DE CULTUUR.

Te verwachten uitbreiding van TeamSHOPP gaatin op dit laatste: in de loop van 2011 wordt een programma Houding&Gedrag gelanceerd waarmee teams en afdelingen concreet aan de slag kunnen met het verbeteren van (verkeerde) houding en gedrag op de werkvloer.

Zoals dat bij zovele website geldt: hou ‘m in de gaten!

Groeten,

WK

WC perikelen…

Hoe afstandelijk de Amerikanen ook kunnen lijken, hun WC gewoonten weerspiegelen dit niet. Amerikaanse toiletpotten zijn afgesloten met niet meer dan enkele platen op hoge pootjes, waar je bovendien meestal met kop en schouders overheen kijkt (zeker als je uit Europa komt). Voordeel is wel dat je bij binnenkomst direct kan zien welke niet bezet zijn. Af te lezen aan het rijtje op enkelhoogte hangende broeken van zittende WC-gebruikers. In de VS ga ik ook niet graag naar de WC.

Waarom ik deze uiting van mijn persoonlijke voorkeuren met u, lezer dezes, hierbij deel, is

Rollen en petten: een shift in samenwerking en teamwork…

Vandaag had ik een inzicht. Ik werd getriggert door een opmerking van een bevlogen adviseurs van Vervolgopleidingen, Dienstverlening en Onderzoek (VDO): onderdeel van en werkt nauw samen met de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Een hele mond vol, maar ik stel juiste referenties nu eenmaal op prijs.

Mijn nieuwe ‘inzicht’ gaat over de verschillende rollen en petten die zorgprofessionals in hun werk op hebben: Als leden van (multidisciplinaire) zorgteams nu eens meer aandacht geven aan het feit dat zij zelf en hun naaste collega’s niet steeds in een en de zelfde rol werken, wordt de zorg een stuk beter. Hoe werkt dat nu, vraagt u zich af. Ik doe een poging om dit te verwoorden.

Prestatiegericht werken: meer grip krijgen op dokters?

Het RVZ advies van eerder deze maand ‘Governance en kwaliteit van zorg’ werd in een aantal media uitgelegd als dat (mijn woorden) dokters minder macht moeten gaan krijgen en meer verantwoording af moeten gaan leggen aan bestuurders en managers. Om mij heen registreerde ik talloze en uiteenlopende reacties.

Zelf ben ik niet zo’n voorstander van het populariseren van lijvige en genuanceerde rapporten, zoals die van de RVZ. Maar ik ben het volledig mee eens met de gedachtegang dat artsen ook meer in de pas moeten lopen met prestatiegerichte zorg. Zorg bestaat uit meer dan het geneeskundige proces (dat wat alleen artsen mogen doen). Een goede zorgprestatie is een verzameling van veilige zorg, tijdige zorg, doelmatige zorg, toegankelijke zorg en evidence based zorg. En nog meer. Een zorgmanager of –bestuurder stelt zich garant voor het leveren van hoge prestaties die haar/zijn zorgteams leveren. Zij – managers/bestuurders - maken steeds vaker prestatieafspraken met hun medewerkers en lopen daar vaak op tegen allerlei barrières. En een daarvan is de macht die veel medisch specialisten uitoefenen. Lastig.

Cuba, zorg en het Grote Leiden

Cuba: het land van Comandante Fidel, maar ook het land van een oneindige hoeveelheid artsen. En die kom je overal tegen. Als taxichauffeur, zwembad suppoost, toeristen begeleider en hustler (om je een restaurant e.d. in te lokken). Rare wereld en ik kom er net van terug. Een prachtig land van uitersten, waarbij alle clichés gelden. Van de Amerikaanse sleeën (met een ja, met Toyota motor), stokoude omaatjes met een knoepert van een sigaar tussen hun tanden (of wat daar van over is) en verder alles wat je je voorstelt van een eiland in het Caribische gebied. En salsa natuurlijk. 

De gezondheidszorg in Cuba is – in tegenstelling tot veel andere diensten – prima geregeld. En dan heb ik het niet over de internationale toeristenklinieken (waar je gewoon afrekent in dollars t.b.v. van de staat). Cuba telt gemiddeld 1 arts op 170 Cubanen: even wat meer dan het RIVM voor Nederland berekent. Dat klinkt natuurlijk fantastisch, maar de praktijk laat iets anders zien. Als ‘embedded‘ toerist (wij houden niet zo van all inclusive resorts …) kom je veel te weten, als je maar wat verder doorvraagt aan Cubanen. Artsen blijken massaal het land te verlaten om elders ter wereld te werken voor (veel) meer dan ze in Cuba verdienen. Niet verwonderlijk: het gemiddelde maandsalaris in Cuba telt – omgerekend – enkele tientjes euro. Ook ruilen veel Cubaanse medici het vak om beter betalende jobs te zoeken, die vaak ver onder hun potentieel liggen. Alles voor de felbegeerde convertibles waarmee allerlei luxe artikelen kunnen worden gekocht.

HAPPY 2009 !

De succesvolle dokter (I) – Over werkbezoeken op de vloer en wat we kunnen leren van managers en consultants?

In mijn werk spreek ik dagelijks met managers. Velen van hen zijn ‘van de vloer’. En dat is fijn en goed. Maar in het niet-meer- of minder-óp-de-vloer-zijn (dus letterlijk ván de vloer zijn …) schuilt het gevaar dat je niet meer van de vloer bent. Je mist het contact. Maar dat hoeft niet zo te gaan. En dat bleek ook bij het lunchbezoek dat ik vandaag genoot in een innovatief Fries ziekenhuis.

In het gesprek met de directeur hier kwamen zijn interne werkbezoeken ter sprake. Voor afdelingen niet vrijblijvend, maar wel naar alle vrijheid door hen zelf in te vullen. Zo komt deze manager niet zelden als patiënt in de wachtkamer te zitten of ondergaat ‘ie zelf poliklinische onderzoeken. Over health checks gesproken! Alle gekheid op een stokje: hoeveel (top)zorgmanagers hebben en / of nemen hier de tijd voor? Minimaal 1 keer per week een gestructureerd bezoek brengen aan een van jouw afdelingen. O.b.v. goed verwachtingsmanagement biedt je afdelingen zo een platform om hun beklag te doen of juist stand van zaken te geven van e.e.a. Maar de oplettend manager ziet, hoort, voelt en ruikt intussen ook een hoop.

Zo’n aanpak noem ik voor het gemak ‘mensgericht’. En er zijn er tal van. Een van de moderne termen ervoor is servant leiderschap (let wel: morgen is er weer een nieuwe term voor!). Dit zijn allemaal bruikbare en vaak nuttig in te zetten trucs uit het bedrijfsleven. ‘Op de vloer’ kunnen ze nog wel eens wat leren van dit soort management methoden. Niet zozeer letten op de inhoud, maar minstens ook op de vorm! Dat gaat verder dan bejegening en een schone witte jas (jawel: hygiëne & patiëntveiligheid).

Er zijn tal van vaardigheden en competenties die komen kijken bij het realiseren van een optimaal ‘zorgproduct’. En het onderhouden ervan, niet te vergeten. Managers, adviseurs en artsen (verpleegkundigen horen daar ook even bij – voor het gemak) werken steeds vaker samen. De verzuiling brokkelt af. Halleluja! Een volgende stap is dat we meer van elkaar gaan leren. In deze blog serie kom ik vaak terug op allerlei leiderschaps- en andere kwaliteiten die relevant blijken te zijn in de zorg. Soms is het prettig om wat meer overzichtelijk te hebben. Ik kwam recent een poging hiertoe tegen (zie ook: International Council for Quality Care (ICQC): een 360® kapstok van succesfactoren en aandachtspunten op het gebied van (persoonlijke) effectiviteit van zorgprofessionals en zorginstellingen. Vrij vertaald ziet die er zo uit: zie tabel (hieronder!).

Patiënt “Empowerment” of 4e LijnsGeneeskunde?

Al jaren horen we over zelfbeschikkingsrecht van patiënten. Sinds enige tijd wordt er vanuit het Haagse op aan gestuurd om de zorgconsument te laten kiezen. Tegelijkertijd kan deze (de consument) beschikken over onuitputtelijke hoeveelheden informatie en kan over de hele wereld te rade gaan bij lotgenoten. En kiezen doen ze die patiënten…

Toen ik enkele jaren geleden het handboek ‘Online Gezondheidinformatie & Lotgenotencontact’ samenstelde, was hier ook al wel sprake van. Vorige week viel mijn oog echter op een CBS-News nieuwsdocumentaire waarin de POWER van e-lotgenoten onomstotelijk werd neergezet. Patiënten zoeken elkaar via het internet op en organiseren zelf wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen. Via het online patiëntenportaal ‘Patiënten zoals ik‘ blijkt een clinical trial in het leven geroepen voor het gebruik van lithium door ALS-patiënten. Wat in de ‘normale’ medische wereld doorgaans jaren voorbereiding vergt, werd hier in enkele dagen georganiseerd!

Middels de workshop ‘Interneteducatie’ droeg ik vorige week met veel plezier bij aan het congres van het Julius Centrum ( zie: programma en de workshop PP-presentatie i.s.m. collega’s van kiesBeter.nl). Deze Julius bijeenkomst stond in het kader van het rapport ‘Stille kennis’ (Berk, van der Steeg, Schrijvers, 2008). Deze dag werd mij nog eens duidelijk dat de kennis van nieuwe media nog sterk wisselt bij de bestuurders en managers van Patiënten en Gehandicapten organisaties. Maar des te meer aandacht hiervoor bestond er tijdens onze goedgevulde workshops. We zouden misschien kunnen zeggen: we ain’t seen nothing yet. De countervailing power van de patiënt lijkt nu echt op stoom te komen.

Zorgbesturen en aandacht voor Vrouwen

Het mag als bekend verondersteld worden dat ruim 80% van de werknemers in de zorg uit vrouwen bestaat. Dat geldt ook en in toenemende mate voor het aantal vrouwelijke artsen. Wat ook bekend is dat er een sterke relatie is tussen het verloop van medewerkers met onder meer ligduur en mortaliteit in ziekenhuizen. We weten verder dat patiëntenoverdrachten en samenwerking in zorgteams een cruciale rol spelen in patiënt veiligheid.

Welnu, medewerkertevredenheid, werkplezier en -passie vormen een belangrijk fundament voor goede zorgprestaties. Mijn punt is dat de relatie tussen vrouwelijke medewerkers en zorgprestaties met bovenstaande een uiterst belangrijk aandachtspunt voor bestuurders is. Als een meerderheid van ‘jouw’ mensen uit vrouwen bestaat, lijkt het voor de hand te liggen dat je daar goed voor zorgt! Ongetwijfeld doe je dat of denk je dat je dit doet. Maar met de komende uitdagingen in de zorgarbeidsmarkt, zou het wel mogelijk zijn dat je je nog meer wilt onderscheiden als vrouwvriendelijke werkgever (of vrouw-magneet-ziekenhuis, in moderne Klink termen).