Samenwerken in de zorg: laat me niet lachen…

Samenwerken en de missing link tussen evidence based medicine en praktijk.

Is het besmettelijk? Of is het helemaal ‘in’ wanneer je het hebt over ‘samenwerken in de zorg’? Worden we met z’n allen wakker dat ‘meer-geld’ geen optie is en blijft niets anders over dan dat efficiënter met elkaar samen te gaan werken? Je struikelt steeds meer over termen die gaan over samen-werken-in-de-zorg. Maar wat gebeurt er nu eigenlijk concreet, daadwerkelijk en meetbaar? Onderstaand bericht triggerde mij voor een korte ad hoc analyse. (Toegegeven: misschien wel een wat cynische analyse, maar dit is en blijft slechts een blog J.)

Wekelijks en zelfs vaker ontvang en lees ik berichten van NIVEL en tal van andere wetenschappelijke onderzoeksinstellingen. Zonder deze instituten en de bevlogen experts erbinnen zou de term ‘evidence’ volstrekt niet bestaan. Een recent NIVEL-bericht ‘Zorgstandaard opstap naar ketenzorg voor hart- en vaatziekten’ gaat in op de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement dat betrekkelijk nieuw is, maar in ziekenhuizen nog niet overal bekend blijkt te zijn. Als ik het bericht diagonaal doorlees vanuit bovenstaande vraagstelling ‘Wat gebeurt er nu eigenlijk…’, kom ik tot deze overpeinzingen:

De NIVEL-tekst: “Uitgangspunt van de zorgstandaard is organisatie van de zorg rond de patiënt …”.

Een volstrekt toe te juichen uitgangspunt. Maar … dan gaat men er dus van uit dat de organisatie ook op deze wijze geregeld is of zal gaan zijn. In de praktijk is dit niet zo (dat wordt door NIVEL ook wel gezien). Bij mij komt de vraag op of we onze evidence based standaarden niet beter kunnen richten op de werkelijke situatie. Hoe zinnig – in termen van implementatie succes – is het om een standaard te baseren op een uitgangspunt dat nog slechts een goed idee / voornemen is? Een standaard is toch geen streven: het is zélf een uitgangspunt. Als we niet willen dat onze standaarden zo’n 14 jaar er over doen om in de praktijk neer te dalen (referentie ca. 2005, AMA volgens mij – op aanvraag), moeten ze ook goed aansluiten op die praktijk. Implementeerbaar zijn, dus. Anders standaardiseer je bij voorbaat frustratie, die vervolgens de impasse weer in stand houd. Stephen Covey (bestsellerauteur van Seven Habits of highly effective people) zou hier kriegel van worden!

“ … rond de patiënt … ” is ook een lastige. Als deze cardiovasculaire standaard dan zo up-2-date is: pak dan ook dóór zou ik zeggen. Zorg2.0, Participatory Medicine, patient empowerment, chronic disease (self)management en allerlei andere veel gebezigde termen laten zien dat er op z’n minst een brede beweging is op het gebied van de meedenkende en –werkende proactieve patiënt. In verbeterprogramma’s in ziekenhuizen waaraan ik meewerk (veelal m.b.v. TeamSTEPPS strategieën) wordt de patiënt / cliënt en haar naaststaanden gezien als onderdeel van he (zelf)zorgteam. Met andere woorden: zorg organiseer je niet meer rond de cliënt. En indien je daarin volhardt, loop je het risico dat de cliënt straks naar een ander gaat…

Tenslotte zijn de huidige e-health ontwikkelingen de moeite waard om niet uit het oog te verliezen: er wordt vol op geëxperimenteerd met complexe ‘ketenzorg e-dossiers’. Deze ondersteunen de samenwerking tussen zorgverleners, mantelzorgers en patiënt / cliënt in hoge mate en integreren care, cure, welzijn en het sociale leven van het individu op zo’n vergaande en verstrekkende wijze dat schotten tussen deze historisch gegroeide 0^e, 1^e, 2^e et cetera ‘lijnen’ flink gereduceerd worden. Zelf ben ik intensief betrokken bij het Europese programma HomeSweetHome, maar steeds meer collega’s tref ik die hiermee voor uiteenlopende doelgroepen bezig zijn. En niet de minste partijen doen daar aan mee: Philips Medical Systems, Mayo Clinic, tal van venture capitalists. En die zijn echt niet op hun achterhoofd gevallen…

Prikkelend is ook de tekst “ … nieuwe concepten het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’”. Dat zou wat zijn en is een wijze, wenselijke toekomstvisie. Een centrale zorgverlener impliceert dat veel zorgverleners in ieder geval in de eigen beleving een stapje terug hebben gedaan. Wie zal daartoe bereid zijn? Wordt het de huisarts? De specialist? Of de maatschappelijk werker? Meewerkend aan de integratie van care en cure rondom de oudere cliënt / patiënt (zie vorige paragraaf: HomeSweetHome) komen we ‘perverse prikkels’ tegen: innovaties en verbeteringen in de zorg worden niet altijd omarmt, wanneer dit betekent dat aloude rollen of verantwoordelijkheden (lees: ‘status’) of zelfs inkomsten daarmee veranderen. Kortom: verbetering kan banen kosten, dat doet pijn en daar kiezen we niet vrijwillig voor.

De wijze uitspraak van NIVEL-programmaleider Liset van Dijk is uiteindelijk: “Voordat er volgens de zorgstandaard kan worden gewerkt, zullen alle betrokken zorgverleners afspraken moeten gaan maken om samen te werken.” Ik bedoel maar: nieuwe dingen, waaronder evidence based standaarden, vergen een cultuur continu gericht op verbeteren. We mogen verwachten en hopen dat de stroom van innovaties en verbeteringen in de zorg óók continu zal zijn. Het stuk en de uitspraken van Liset gaan niet in op het HOE. Zelf zie ik allerlei ronde tafel cycli met inspraak van iedereen voor me. Langdurige trajecten van pogingen tot afstemming tussen NHG, wetenschappelijke verenigingen, patiënten organisaties en allerlei andere partijen. Dus: met z’n allen talloze malen verzamelen in de Domus Medica of andere centraal gelegen Utrecht-e.o.-(vergader)locatie? Uitbaters varen er wel bij en dito de vergadertijgers die van dit soort trajecten een beroep maken (– die zijn er echt). En als klap op de vuurpijl stelt de NIVEL-programmaleider: “Bijvoorbeeld over hoe zij het verwijzen en weer terugverwijzen regelen en hoe ze aan de slag gaan met het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’. Samenwerkingsafspraken zijn een belangrijke randvoorwaarde voor ketenzorg.” In gedachten ren ik nu gillend weg. Niet om de woorden van van Dijk, maar van mijn eigen gedachten van massale Poolse zorglanddagen. Help, help, help!

Mijn punt moge duidelijk zijn, maar de uitdaging zit ‘m in de oplossing. Hoe kunnen we deze vicieuze cirkel van inertie doorbreken? Ik weet het oprecht niet, wanneer ik uitga van de huidige situatie. Op basis van praktijkervaring ben ik van mening dat het continu richting geven (precies wat NIVEL en de genoemde onderzoekster dus doen!) waar we naartoe moeten, uiteindelijk bijdragen tot een koerswijziging. Het duurt alleen zeer lang (met andere woorden: NIVEL en onderzoekers die dit doen moeten tot die tijd gefaciliteerd blijven!). Maar omdat deze ‘verandermethode’ van continu de weg wijzen maakt wel dat implementatieprocessen van evidence járen duurt, is de vraag: kunnen we zo lang wachten?

Meer ondernemers zullen investeren in efficiënte zorgketens, goed geïnformeerde patiënten zullen steeds meer en beter zelf kunnen inschatten wat de beste zorg is en zorgverzekeraars gaan steeds vaker (mee)bepalen hoe zorg het beste georganiseerd gaat worden. De zorgprofessionals, artsen in het bijzonder, komen hier niet in voor… En ook de zogenaamde ‘professionele autonomie’ is hier maar matig relevant. Oeps.

Evidence is mooi, maar hoe meer evidence we maken zonder dat de practise mee-groeit, hoe meer goedbedoelende onderzoekers (inclusief hun evidence based gelijk) tot roepende in de woestijn verworden. Ik zou graag zien dat iedere standaard vergezeld wordt van een implementatie-standaard. Of beter nog: met een concreet plan van aanpak hoe we er voor zorgen dat de standaard daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Op het gebied van implementatiekunde, zorginnovatie en zorgcultuur is een groeiende body of evidence. Maar welk instituut neemt het in Nederland op zich om op deze het gebied van verandering, van houding en gedrag en van zorgcultuur de standaard te gaan bepalen? Wie, o wie heeft het lef?

Daar hebben wij geen last van, hoor. Nee, dat herken ik niet in mijn team …

Recentelijk nam ik deel aan een overleg waaraan ook enkele leidinggevenden deelnamen. Het ging over de voorbereiding van een bijeenkomst van meerdere teams in het kader van een verbeterprogramma. Ter sprake kwam de aanpak van dit programma: een veilige omgeving creëren voor mensen uit het primaire proces (dus geen leidinggevenden), die zelf met verbeter ideeën komen en deze willen uitwerken. In deze grote zorgorganisatie (5000+ mdws; ik begeleid het programma) is sprake van verschillende culturen (zo zegt men). Wat mij in het overleg opviel – en ook wel zorgen baarde – was dat een van de leidinggevenden zich niet kon vinden in deze aanpak toen deze ter sprake kwam…

Een veilige omgeving creëren voor inspraak en initiatief is niet nieuw (o.a. Kotter, long, long time ago alweer). Wanneer een organisatie besluit om belangrijke innovaties of verbetering door te voeren, zien we vaker dan soms dat (deel)initiatieven als goedbedoelde projecten voortijdig stranden of na een eerste paar succesjes uitdoven. We gaan toch over tot de orde van de dag. Veranderangst, ‘lukt toch niet’, maar-cultuur, et cetera, de waan van de dag spelen daarin een belangrijke rol. De hoofdrol in dit stuk wordt gespeeld door leidinggevenden en managers.

De betreffende leidinggevende zei: ‘Nee, daar hebben wij in ons team geen last van. Bij ons is echt een open cultuur: iedereen is eerlijk en direct tegen elkaar. Problemen lossen we gezamenlijk op.’ Eerlijk gezegd was mijn eerste gevoel een positieve: ‘Joepie!’, dacht ik, ‘Wat fijn: daar [in dat team dus] gaat het dus lekker: kunnen we snel veel goede meters maken’.

Toch, wat later, zinde mij [en later ook anderen zo bleek] de uitspraken niet helemaal. Er waren blijkbaar belangrijke non-verbale signalen geweest dan alleen de positieve. Maar: hoe stel je dit soort zaken aan de kaart? In mijn werk stel ik doorgaans gewoon De (boem-past-boem) Vraag; maar in de beschreven situatie kon dat even niet. Het antwoord zal dus moeten blijken gedurende het proces. Een ding weet ik zeker: we merken snel genoeg in hoeverre de leidinggevende gelijk denkt te hebben. Ik hoop het

Hoe dan ook staat hier de vraag centraal: in hoeverre kun je als leidinggevenden in de zorg (en wat mij betreft daarbuiten) dit soort uitspraken doen? Achter en zo nodig voor je team staan is belangrijk. Maar, zeker wanneer het er om gaat – zoals in het genoemde overleg, is het cruciaal dat je als leidinggevende / manager uiterst kritisch bent naar de cultuur in je eigen team of organisatie. Managers zien maar een zeer beperkt deel van het geheel en horen doen ze nog minder van wat er wel en niet speelt. Gewoonweg omdat ze niet dag-in-dag-uit op de werkvloer zijn. En, belangrijker nog, we zien wat we willen zien en horen wat we willen horen: zelfs de meest gemotiveerde leider heeft daar last van en realiseert zich dat. Al was het maar dat je het risico niet wil lopen je te vergissen. Ben ik hiermee te pessimistisch? Mogen we van alle leidinggevenden verwachten dat zij ook zelf continu gericht zijn op verbeteren? Ik denk van wel. Juist.

Het overleg was op dit punt bij voorbaat al kansloos. Alleen wanneer je objectief metingen uitvoert naar houding en gedrag en naar wat mensen roert, kun je dit soort uitspraken naar elkaar doen. Zo niet, loop je de kans dat de grootste ‘schreeuwer’ lang kan negeren wat daadwerkelijk leeft onder haar / zijn mensen. Ik weet zeker dat we allemaal dit soort situaties kennen uit de praktijk. In dit programma is ook voorgenomen om de Team Assessment Vragenlijst in te zetten (een objectief meetinstrument uit het TeamSHOPP arsenaal; een voorbeeld van de online TAV: http://tinyurl.com/4xe5ukz). Ik ga daar eens mee bezig.

www.teamworkindezorg.nl

Na enkele jaren (vanaf begin 2008) is het nu eindelijk zover dat de Nederlandse versie van TeamSTEPPS, TeamSHOPP, een online uithangbord krijgt. De website www.teamworkindezorg.nl is een feit, zij het nog in ontwikkeling.

Na de initiële introductie en de eerste praktijk testen van TeamSHOPP (o.a. UMC Utrecht, UMC St Radboud) is het programma intussen uitgebreid met een leiderschap programma voor artsen: Medisch Team Leiderschap programma (MTL). Veel van hen kunnen en steeds meer van hen willen dit inzetten als aanvulling op hun gebruiken. Feit is: artsen  worden hierin niet in opgeleid en in de praktijk wordt hen niet altijd het goede voorbeeld gegeven. Het MTL programma is geen doorsnee ‘management development’ (MD) programma en wel om twee redenen:

a. deelnemers gaan daadwerkelijk met de ‘billen bloot’ in het verbeteren van houding en gedrag;

b. het programma is specifiek voor artsen en gaat (dus) uit van hun specifieke (unieke) rol in het zorgproces (als eindverantwoordelijke) en andere specifieke factoren, zoals stress, multidisciplinaire teamwork, client / patient perspectief en – niet in de laatste plaats – DE CULTUUR.

Te verwachten uitbreiding van TeamSHOPP gaatin op dit laatste: in de loop van 2011 wordt een programma Houding&Gedrag gelanceerd waarmee teams en afdelingen concreet aan de slag kunnen met het verbeteren van (verkeerde) houding en gedrag op de werkvloer.

Zoals dat bij zovele website geldt: hou ‘m in de gaten!

Groeten,

WK

Veranderen: dokters (e.a.) meekrijgen

Veranderen, vooral als het al langer ingeslepen gedrag betreft, is niet menselijk. Ander gezegd: niets in on-menselijker dan veranderen. Ja, evolueren: dáár zijn we als mensenras enorm goed in. Maar dat gaat vaak the hard way, middels een natuurlijke uitwas van de zwakken, de niet-aagepasten en dergelijke. Maar indien je als zorgmanager of -bestuurder een verandering wilt doorvoeren (lees: op korte termijn een goed gecontroleerde en geborgde evolutie wilt laten plaatsvinden), wil je liever niet de harde weg bewandelen. Ook wil je liever zoveel mogelijk mensen aan boord houden. Praktijkervaring en onderzoek laten zien dat wanneer je veranderingen ambieert die er toe doen, te maken krijgt met artsen. Als domeinexperts én -verantwoordelijken van het geneeskundige proces hebben zij een grote stem in wat in en rondom het primaire proces gebeurt, vanzelfsprekend. En dat geldt dus ook voor veranderingen en verbeterprocessen. Dit verloopt niet altijd soepel, hoor en zie ik vaak. Hoe komt dat en hoe kan dat anders?

Artsen zijn opgeleid om tot soms in het

Zorg-beter-maken? Begin met effectief vergaderen…

Er wordt – ook in de zorg – ontzettend veel vergaderd. Prima, maar alleen als er dan ook nog eens echt wat gebeurt, goede resultaten worden geboekt, de juiste afspraken worden gemaakt, die ook nog eens worden nagekomen. Om verbeteringen te realiseren is dit uiterst lastig, vooral omdat deze trajecten juist goede onderlinge afstemming vereisen. Ieder verbetertraject kan m.i. niet starten zonder dat er eerst afspraken zijn gemaakt over wijze van communiceren. En dan bedoel ik niet hele dagen communicatietraining op de hei, maar eenvoudige, vaak voor de hand liggende zaken. Simpel en doeltreffend: het effect is vaak

Alles voor de patient! Of voor de manager…?

Veel zorgbestuurders en -managers vragen zich af hoe zij hun medewerkers net ‘dat beetje extra’ laten doen. Sommige managers presteren het daadwerkelijk dat hun mensen die extra uurtjes doorwerken of net wat meer inzet geven. Goed voorbeeldgedrag, enthousiasme, goede coaching, gepassioneerdheid, vriendelijkheid of andere kwaliteiten doen dat. Maar hoe zit dat in de zorg? Managers staan toch vaak ver van de werkvloer… Misschien is het in onze branche toch anders en doen we ‘het’ allemaal voor-de-patient. Veel zorgverleners zijn immers ook dit vak ingegaan omwille van goed-doen en mensen-helpen/beter-maken. Dat is geen geheim. Maar dit lijnt niet met

Not invented here…

Op Schiphol op weg naar de VS bereid ik me mentaal voor op een cursus over TeamWork in Healthcare. Het coach-the-coach programma dat ik ga volgen is evidence based. Dat belooft natuurlijk veel en kan nooit kwaad als je erover in discussie gaat met mensen met een wetenschappelijke achtergrond (dat zijn o.a. alle artsen). Mooi: weer een goed doortimmerd en degelijk Amerikaans programma. In dit geval een samenwerking tussen het Department of Defense en het welbekende AHRQ. Maar ook hier moet je ej afvragen: werkt het ook in Nederland? Tevens een laatste advies van een gewaardeerde collega. Zijn wij nuchtere Hollanders ook vatbaar voor wat daarginds (inmiddels ‘hier’) werkt? Wat ik weet van het programma is dat gewerkt wordt met energievolle casus-video’s en een aanpak die volstaat met allerlei ‘snelle’ afkortingen. Misschien zelfs wel een te hoog ‘tjakka’-

Rollen en petten: een shift in samenwerking en teamwork…

Vandaag had ik een inzicht. Ik werd getriggert door een opmerking van een bevlogen adviseurs van Vervolgopleidingen, Dienstverlening en Onderzoek (VDO): onderdeel van en werkt nauw samen met de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Een hele mond vol, maar ik stel juiste referenties nu eenmaal op prijs.

Mijn nieuwe ‘inzicht’ gaat over de verschillende rollen en petten die zorgprofessionals in hun werk op hebben: Als leden van (multidisciplinaire) zorgteams nu eens meer aandacht geven aan het feit dat zij zelf en hun naaste collega’s niet steeds in een en de zelfde rol werken, wordt de zorg een stuk beter. Hoe werkt dat nu, vraagt u zich af. Ik doe een poging om dit te verwoorden.

Stoelendans: macro, meso, micro.

‘Overzicht bewaren (macro), je organisatie optimaal sturing (laten) geven (meso), maar wel voeling houden met de werkvloer en medewerkers (micro)’. Voor sommigen is dit gesneden koek, maar anderen zijn hierin uitgesproken ‘koekenbakkers’. Maar hoe dan ook: een bestuurder weet haar/zijn grenzen hierin. Omdat niemand perfect is, blijft het handig om zo nu en dan even afstand te nemen van je soms welhaast ‘schizofrene’ rol als manager. De ‘Clinical Microsystems’ kampioenen van Dartmouth-Hitchcock Medical Center hebben hiervoor een mooi instrument: de 3M Matrix voor leiderschapsontwikkeling. Zelf ben ik een uitgesproken fan van het werk van Eugene Nelson, Paul Batalden en Marjorie Godfrey en kan onderstaande tabel met kritische vragen aanbevelen.

Prestatiegericht werken: meer grip krijgen op dokters?

Het RVZ advies van eerder deze maand ‘Governance en kwaliteit van zorg’ werd in een aantal media uitgelegd als dat (mijn woorden) dokters minder macht moeten gaan krijgen en meer verantwoording af moeten gaan leggen aan bestuurders en managers. Om mij heen registreerde ik talloze en uiteenlopende reacties.

Zelf ben ik niet zo’n voorstander van het populariseren van lijvige en genuanceerde rapporten, zoals die van de RVZ. Maar ik ben het volledig mee eens met de gedachtegang dat artsen ook meer in de pas moeten lopen met prestatiegerichte zorg. Zorg bestaat uit meer dan het geneeskundige proces (dat wat alleen artsen mogen doen). Een goede zorgprestatie is een verzameling van veilige zorg, tijdige zorg, doelmatige zorg, toegankelijke zorg en evidence based zorg. En nog meer. Een zorgmanager of –bestuurder stelt zich garant voor het leveren van hoge prestaties die haar/zijn zorgteams leveren. Zij – managers/bestuurders - maken steeds vaker prestatieafspraken met hun medewerkers en lopen daar vaak op tegen allerlei barrières. En een daarvan is de macht die veel medisch specialisten uitoefenen. Lastig.