Samenwerken in de zorg: laat me niet lachen…

Samenwerken en de missing link tussen evidence based medicine en praktijk.

Is het besmettelijk? Of is het helemaal ‘in’ wanneer je het hebt over ‘samenwerken in de zorg’? Worden we met z’n allen wakker dat ‘meer-geld’ geen optie is en blijft niets anders over dan dat efficiënter met elkaar samen te gaan werken? Je struikelt steeds meer over termen die gaan over samen-werken-in-de-zorg. Maar wat gebeurt er nu eigenlijk concreet, daadwerkelijk en meetbaar? Onderstaand bericht triggerde mij voor een korte ad hoc analyse. (Toegegeven: misschien wel een wat cynische analyse, maar dit is en blijft slechts een blog J.)

Wekelijks en zelfs vaker ontvang en lees ik berichten van NIVEL en tal van andere wetenschappelijke onderzoeksinstellingen. Zonder deze instituten en de bevlogen experts erbinnen zou de term ‘evidence’ volstrekt niet bestaan. Een recent NIVEL-bericht ‘Zorgstandaard opstap naar ketenzorg voor hart- en vaatziekten’ gaat in op de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement dat betrekkelijk nieuw is, maar in ziekenhuizen nog niet overal bekend blijkt te zijn. Als ik het bericht diagonaal doorlees vanuit bovenstaande vraagstelling ‘Wat gebeurt er nu eigenlijk…’, kom ik tot deze overpeinzingen:

De NIVEL-tekst: “Uitgangspunt van de zorgstandaard is organisatie van de zorg rond de patiënt …”.

Een volstrekt toe te juichen uitgangspunt. Maar … dan gaat men er dus van uit dat de organisatie ook op deze wijze geregeld is of zal gaan zijn. In de praktijk is dit niet zo (dat wordt door NIVEL ook wel gezien). Bij mij komt de vraag op of we onze evidence based standaarden niet beter kunnen richten op de werkelijke situatie. Hoe zinnig – in termen van implementatie succes – is het om een standaard te baseren op een uitgangspunt dat nog slechts een goed idee / voornemen is? Een standaard is toch geen streven: het is zélf een uitgangspunt. Als we niet willen dat onze standaarden zo’n 14 jaar er over doen om in de praktijk neer te dalen (referentie ca. 2005, AMA volgens mij – op aanvraag), moeten ze ook goed aansluiten op die praktijk. Implementeerbaar zijn, dus. Anders standaardiseer je bij voorbaat frustratie, die vervolgens de impasse weer in stand houd. Stephen Covey (bestsellerauteur van Seven Habits of highly effective people) zou hier kriegel van worden!

“ … rond de patiënt … ” is ook een lastige. Als deze cardiovasculaire standaard dan zo up-2-date is: pak dan ook dóór zou ik zeggen. Zorg2.0, Participatory Medicine, patient empowerment, chronic disease (self)management en allerlei andere veel gebezigde termen laten zien dat er op z’n minst een brede beweging is op het gebied van de meedenkende en –werkende proactieve patiënt. In verbeterprogramma’s in ziekenhuizen waaraan ik meewerk (veelal m.b.v. TeamSTEPPS strategieën) wordt de patiënt / cliënt en haar naaststaanden gezien als onderdeel van he (zelf)zorgteam. Met andere woorden: zorg organiseer je niet meer rond de cliënt. En indien je daarin volhardt, loop je het risico dat de cliënt straks naar een ander gaat…

Tenslotte zijn de huidige e-health ontwikkelingen de moeite waard om niet uit het oog te verliezen: er wordt vol op geëxperimenteerd met complexe ‘ketenzorg e-dossiers’. Deze ondersteunen de samenwerking tussen zorgverleners, mantelzorgers en patiënt / cliënt in hoge mate en integreren care, cure, welzijn en het sociale leven van het individu op zo’n vergaande en verstrekkende wijze dat schotten tussen deze historisch gegroeide 0^e, 1^e, 2^e et cetera ‘lijnen’ flink gereduceerd worden. Zelf ben ik intensief betrokken bij het Europese programma HomeSweetHome, maar steeds meer collega’s tref ik die hiermee voor uiteenlopende doelgroepen bezig zijn. En niet de minste partijen doen daar aan mee: Philips Medical Systems, Mayo Clinic, tal van venture capitalists. En die zijn echt niet op hun achterhoofd gevallen…

Prikkelend is ook de tekst “ … nieuwe concepten het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’”. Dat zou wat zijn en is een wijze, wenselijke toekomstvisie. Een centrale zorgverlener impliceert dat veel zorgverleners in ieder geval in de eigen beleving een stapje terug hebben gedaan. Wie zal daartoe bereid zijn? Wordt het de huisarts? De specialist? Of de maatschappelijk werker? Meewerkend aan de integratie van care en cure rondom de oudere cliënt / patiënt (zie vorige paragraaf: HomeSweetHome) komen we ‘perverse prikkels’ tegen: innovaties en verbeteringen in de zorg worden niet altijd omarmt, wanneer dit betekent dat aloude rollen of verantwoordelijkheden (lees: ‘status’) of zelfs inkomsten daarmee veranderen. Kortom: verbetering kan banen kosten, dat doet pijn en daar kiezen we niet vrijwillig voor.

De wijze uitspraak van NIVEL-programmaleider Liset van Dijk is uiteindelijk: “Voordat er volgens de zorgstandaard kan worden gewerkt, zullen alle betrokken zorgverleners afspraken moeten gaan maken om samen te werken.” Ik bedoel maar: nieuwe dingen, waaronder evidence based standaarden, vergen een cultuur continu gericht op verbeteren. We mogen verwachten en hopen dat de stroom van innovaties en verbeteringen in de zorg óók continu zal zijn. Het stuk en de uitspraken van Liset gaan niet in op het HOE. Zelf zie ik allerlei ronde tafel cycli met inspraak van iedereen voor me. Langdurige trajecten van pogingen tot afstemming tussen NHG, wetenschappelijke verenigingen, patiënten organisaties en allerlei andere partijen. Dus: met z’n allen talloze malen verzamelen in de Domus Medica of andere centraal gelegen Utrecht-e.o.-(vergader)locatie? Uitbaters varen er wel bij en dito de vergadertijgers die van dit soort trajecten een beroep maken (– die zijn er echt). En als klap op de vuurpijl stelt de NIVEL-programmaleider: “Bijvoorbeeld over hoe zij het verwijzen en weer terugverwijzen regelen en hoe ze aan de slag gaan met het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’. Samenwerkingsafspraken zijn een belangrijke randvoorwaarde voor ketenzorg.” In gedachten ren ik nu gillend weg. Niet om de woorden van van Dijk, maar van mijn eigen gedachten van massale Poolse zorglanddagen. Help, help, help!

Mijn punt moge duidelijk zijn, maar de uitdaging zit ‘m in de oplossing. Hoe kunnen we deze vicieuze cirkel van inertie doorbreken? Ik weet het oprecht niet, wanneer ik uitga van de huidige situatie. Op basis van praktijkervaring ben ik van mening dat het continu richting geven (precies wat NIVEL en de genoemde onderzoekster dus doen!) waar we naartoe moeten, uiteindelijk bijdragen tot een koerswijziging. Het duurt alleen zeer lang (met andere woorden: NIVEL en onderzoekers die dit doen moeten tot die tijd gefaciliteerd blijven!). Maar omdat deze ‘verandermethode’ van continu de weg wijzen maakt wel dat implementatieprocessen van evidence járen duurt, is de vraag: kunnen we zo lang wachten?

Meer ondernemers zullen investeren in efficiënte zorgketens, goed geïnformeerde patiënten zullen steeds meer en beter zelf kunnen inschatten wat de beste zorg is en zorgverzekeraars gaan steeds vaker (mee)bepalen hoe zorg het beste georganiseerd gaat worden. De zorgprofessionals, artsen in het bijzonder, komen hier niet in voor… En ook de zogenaamde ‘professionele autonomie’ is hier maar matig relevant. Oeps.

Evidence is mooi, maar hoe meer evidence we maken zonder dat de practise mee-groeit, hoe meer goedbedoelende onderzoekers (inclusief hun evidence based gelijk) tot roepende in de woestijn verworden. Ik zou graag zien dat iedere standaard vergezeld wordt van een implementatie-standaard. Of beter nog: met een concreet plan van aanpak hoe we er voor zorgen dat de standaard daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Op het gebied van implementatiekunde, zorginnovatie en zorgcultuur is een groeiende body of evidence. Maar welk instituut neemt het in Nederland op zich om op deze het gebied van verandering, van houding en gedrag en van zorgcultuur de standaard te gaan bepalen? Wie, o wie heeft het lef?

Spiegeltje, spiegeltje aan de wand…

De afgelopen jaren hebben we allerlei trends voorbij zien komen. Empowerment, patient-/client-centraal, zelf-management, e-patient, participatory medicine, patient-lid-van-het-zorgteam, noem het maar op. Iedere trend duurde in mijn beleving zo’n jaar of 2-3 en zo nu en dan werd er een slimme (semi)commerciële draai aan gegeven, zoals: Magnet Hospitals, PlaneTree.
Wat is er nu echt veranderd? Veel. Maar gezien de onderliggende potentie van al deze trends, ook erg weinig. Nog steeds is ‘de zorg’ grotendeels onveranderd: we mailen nog nauwelijks met patiënten / cliënten, er bestaan nog steeds wachtkamers zo groot als kathedralen, daadwerkelijke samenwerking tussen dokter en patiënt komt nog onvoldoende voor en de cultuur op de werkvloer verandert voornamelijk op passieve wijze: door een natuurlijk opschuiven van oude en nieuwe generatie zorgprofessionals.
Hoe sommige goeroes ook hun best doen om hun aansprekende visies de wereld in te TEDx-en, bloggen of anderszins te publiceren (blijf dat i.i.g. doen!): er lijkt veel meer voor nodig om te voorkomen dat de verbeter-curve de huidige traagheid behoudt. Soms bekruipt mij het gevoel dat het ‘geroeroe’ net niet over de echte dingen gaat, maar iets weg heeft van een verkapte zelfverheerlijking. Dat het een weerspiegeling is van een generatie die niet zozeer de weg kwijt is, maar niet op pad gaat. En daarvoor in de plaats niet praktiseert wat het predikt. Maar het klinkt allemaal wel zo mooi…

Echt veranderen is meer dan kennis nemen van deze zienswijzen – die overigens de enige weg zijn om in de zorg de groeiende uitdagingen op te kunnen vangen, het leuk en vooral goed te houden. Wordt het niet eens tijd dat visie en gegoeroe eens doortastend wordt opgepakt? Laatst zei iemand tegen me dat mensen / Nederlanders niet van goeroes houden. Misschien hebben we – dus – leiders nodig. Of zijn die er al wel, maar kijken die steeds de verkeerde kant uit. In de spiegel?

Daar hebben wij geen last van, hoor. Nee, dat herken ik niet in mijn team …

Recentelijk nam ik deel aan een overleg waaraan ook enkele leidinggevenden deelnamen. Het ging over de voorbereiding van een bijeenkomst van meerdere teams in het kader van een verbeterprogramma. Ter sprake kwam de aanpak van dit programma: een veilige omgeving creëren voor mensen uit het primaire proces (dus geen leidinggevenden), die zelf met verbeter ideeën komen en deze willen uitwerken. In deze grote zorgorganisatie (5000+ mdws; ik begeleid het programma) is sprake van verschillende culturen (zo zegt men). Wat mij in het overleg opviel – en ook wel zorgen baarde – was dat een van de leidinggevenden zich niet kon vinden in deze aanpak toen deze ter sprake kwam…

Een veilige omgeving creëren voor inspraak en initiatief is niet nieuw (o.a. Kotter, long, long time ago alweer). Wanneer een organisatie besluit om belangrijke innovaties of verbetering door te voeren, zien we vaker dan soms dat (deel)initiatieven als goedbedoelde projecten voortijdig stranden of na een eerste paar succesjes uitdoven. We gaan toch over tot de orde van de dag. Veranderangst, ‘lukt toch niet’, maar-cultuur, et cetera, de waan van de dag spelen daarin een belangrijke rol. De hoofdrol in dit stuk wordt gespeeld door leidinggevenden en managers.

De betreffende leidinggevende zei: ‘Nee, daar hebben wij in ons team geen last van. Bij ons is echt een open cultuur: iedereen is eerlijk en direct tegen elkaar. Problemen lossen we gezamenlijk op.’ Eerlijk gezegd was mijn eerste gevoel een positieve: ‘Joepie!’, dacht ik, ‘Wat fijn: daar [in dat team dus] gaat het dus lekker: kunnen we snel veel goede meters maken’.

Toch, wat later, zinde mij [en later ook anderen zo bleek] de uitspraken niet helemaal. Er waren blijkbaar belangrijke non-verbale signalen geweest dan alleen de positieve. Maar: hoe stel je dit soort zaken aan de kaart? In mijn werk stel ik doorgaans gewoon De (boem-past-boem) Vraag; maar in de beschreven situatie kon dat even niet. Het antwoord zal dus moeten blijken gedurende het proces. Een ding weet ik zeker: we merken snel genoeg in hoeverre de leidinggevende gelijk denkt te hebben. Ik hoop het

Hoe dan ook staat hier de vraag centraal: in hoeverre kun je als leidinggevenden in de zorg (en wat mij betreft daarbuiten) dit soort uitspraken doen? Achter en zo nodig voor je team staan is belangrijk. Maar, zeker wanneer het er om gaat – zoals in het genoemde overleg, is het cruciaal dat je als leidinggevende / manager uiterst kritisch bent naar de cultuur in je eigen team of organisatie. Managers zien maar een zeer beperkt deel van het geheel en horen doen ze nog minder van wat er wel en niet speelt. Gewoonweg omdat ze niet dag-in-dag-uit op de werkvloer zijn. En, belangrijker nog, we zien wat we willen zien en horen wat we willen horen: zelfs de meest gemotiveerde leider heeft daar last van en realiseert zich dat. Al was het maar dat je het risico niet wil lopen je te vergissen. Ben ik hiermee te pessimistisch? Mogen we van alle leidinggevenden verwachten dat zij ook zelf continu gericht zijn op verbeteren? Ik denk van wel. Juist.

Het overleg was op dit punt bij voorbaat al kansloos. Alleen wanneer je objectief metingen uitvoert naar houding en gedrag en naar wat mensen roert, kun je dit soort uitspraken naar elkaar doen. Zo niet, loop je de kans dat de grootste ‘schreeuwer’ lang kan negeren wat daadwerkelijk leeft onder haar / zijn mensen. Ik weet zeker dat we allemaal dit soort situaties kennen uit de praktijk. In dit programma is ook voorgenomen om de Team Assessment Vragenlijst in te zetten (een objectief meetinstrument uit het TeamSHOPP arsenaal; een voorbeeld van de online TAV: http://tinyurl.com/4xe5ukz). Ik ga daar eens mee bezig.

www.teamworkindezorg.nl

Na enkele jaren (vanaf begin 2008) is het nu eindelijk zover dat de Nederlandse versie van TeamSTEPPS, TeamSHOPP, een online uithangbord krijgt. De website www.teamworkindezorg.nl is een feit, zij het nog in ontwikkeling.

Na de initiële introductie en de eerste praktijk testen van TeamSHOPP (o.a. UMC Utrecht, UMC St Radboud) is het programma intussen uitgebreid met een leiderschap programma voor artsen: Medisch Team Leiderschap programma (MTL). Veel van hen kunnen en steeds meer van hen willen dit inzetten als aanvulling op hun gebruiken. Feit is: artsen  worden hierin niet in opgeleid en in de praktijk wordt hen niet altijd het goede voorbeeld gegeven. Het MTL programma is geen doorsnee ‘management development’ (MD) programma en wel om twee redenen:

a. deelnemers gaan daadwerkelijk met de ‘billen bloot’ in het verbeteren van houding en gedrag;

b. het programma is specifiek voor artsen en gaat (dus) uit van hun specifieke (unieke) rol in het zorgproces (als eindverantwoordelijke) en andere specifieke factoren, zoals stress, multidisciplinaire teamwork, client / patient perspectief en – niet in de laatste plaats – DE CULTUUR.

Te verwachten uitbreiding van TeamSHOPP gaatin op dit laatste: in de loop van 2011 wordt een programma Houding&Gedrag gelanceerd waarmee teams en afdelingen concreet aan de slag kunnen met het verbeteren van (verkeerde) houding en gedrag op de werkvloer.

Zoals dat bij zovele website geldt: hou ‘m in de gaten!

Groeten,

WK

Ik heb het fout gedaan …

Fouten maken gebeurt. Ook bij artsen. Daarover is genoeg bekend. Maar wat gebeurt er dan met ze? Een al wat ouder artikel (link naar PDF van JAMA artikel) van Mayo Clinic onderzoekers kwam vandaag onder mijn aandacht. Men had gekeken naar het effect van het maken van fouten op het welzijn van dokters (m.b.v. de Maslach Burnout Inventory en de Interpersonal Reactivity Index en een gevalideerde depressie screeninginstrument). Wat blijkt? Het heeft een flinke impact op hen en veroorzaakt mogelijk een neerwaartse spiraal van negatieve  gevoelens tot en met nog-meer-fouten-maken.

Wat te doen? De onderzochte (jonge) artsen blijken wel terecht te kunnen bij directe collega’s, vrienden en familie. Maar is dat voldoende? Fouten maken is menselijk, maar er (te veel) mee blijven zitten is mogelijk nog slechter! In ieder geval voor de beoogde zorgkwaliteit. Het VMS is tot daar aan toe, maar biedt dit ook op dit niveau soelaas? Hoe moeilijk kan het zijn om in je zorgorganisatie iets van gestructureerde nazorg te leveren, anders dan het anoniem melden? (Hoe) heeft u uw ‘posterror support mechanisms‘ in huis geregeld?

Laat eens weten: WK.

Veranderen: dokters (e.a.) meekrijgen

Veranderen, vooral als het al langer ingeslepen gedrag betreft, is niet menselijk. Ander gezegd: niets in on-menselijker dan veranderen. Ja, evolueren: dáár zijn we als mensenras enorm goed in. Maar dat gaat vaak the hard way, middels een natuurlijke uitwas van de zwakken, de niet-aagepasten en dergelijke. Maar indien je als zorgmanager of -bestuurder een verandering wilt doorvoeren (lees: op korte termijn een goed gecontroleerde en geborgde evolutie wilt laten plaatsvinden), wil je liever niet de harde weg bewandelen. Ook wil je liever zoveel mogelijk mensen aan boord houden. Praktijkervaring en onderzoek laten zien dat wanneer je veranderingen ambieert die er toe doen, te maken krijgt met artsen. Als domeinexperts én -verantwoordelijken van het geneeskundige proces hebben zij een grote stem in wat in en rondom het primaire proces gebeurt, vanzelfsprekend. En dat geldt dus ook voor veranderingen en verbeterprocessen. Dit verloopt niet altijd soepel, hoor en zie ik vaak. Hoe komt dat en hoe kan dat anders?

Artsen zijn opgeleid om tot soms in het

Not invented here…

Op Schiphol op weg naar de VS bereid ik me mentaal voor op een cursus over TeamWork in Healthcare. Het coach-the-coach programma dat ik ga volgen is evidence based. Dat belooft natuurlijk veel en kan nooit kwaad als je erover in discussie gaat met mensen met een wetenschappelijke achtergrond (dat zijn o.a. alle artsen). Mooi: weer een goed doortimmerd en degelijk Amerikaans programma. In dit geval een samenwerking tussen het Department of Defense en het welbekende AHRQ. Maar ook hier moet je ej afvragen: werkt het ook in Nederland? Tevens een laatste advies van een gewaardeerde collega. Zijn wij nuchtere Hollanders ook vatbaar voor wat daarginds (inmiddels ‘hier’) werkt? Wat ik weet van het programma is dat gewerkt wordt met energievolle casus-video’s en een aanpak die volstaat met allerlei ‘snelle’ afkortingen. Misschien zelfs wel een te hoog ‘tjakka’-

Gedragscode voor medewerkers. Een voorbeeld.

We willen allemaal veilige en kwalitatief hoogwaardige zorg. En een die patiëntgericht is. Een hoop noten op onze zang. En leiderschap, management van waarden, intrinsieke motivatie, patiëntenparticipatie en weet-ik-wat-al-niet zetten we in om dit allemaal te bereiken.

Ik loop al enkele jaren mee in dit veld en soms zelfs voorop met een eigen dosis enthousiasme. Tegelijkertijd doe ik de ontdekking (dat is bij mij een continu proces) dat het grotendeels allemaal om GEDRAG gaat. Sommigen hebben het over ‘cultuur’. We bedoelen hetzelfde. En daar hebben we de gedragscode, zoals bijvoorbeeld het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis deze heeft ingevoerd. Deze code telt de volgende 10 gedragsregels: 1. Ik ontvang de klant vriendelijk en geef hem het gevoel welkom te zijn. 2. Ik bejegen de ander met respect. 3. Ik luister goed en beantwoord vragen. 4. Ik geef de ander duidelijkheid over wat hij van mij kan verwachten. 5. Ik kom afspraken na. 6. Ik kijk kritisch naar mezelf en sta open voor verbetering. 7. Ik spreek de ander vriendelijk aan op ongewenst gedrag. 8. Ik ga zorgvuldig en correct om met de informatie waarover ik vanuit mijn functie beschik. 9. Ik ben betrokken, collegiaal en stel me coöperatief op bij een genomen beslissing. 10. Ik ga verantwoord om met bedrijfsmiddelen en accepteer geen geld voor mezelf. (zie de CWZ website). Sommige instellingen

Stoelendans: macro, meso, micro.

‘Overzicht bewaren (macro), je organisatie optimaal sturing (laten) geven (meso), maar wel voeling houden met de werkvloer en medewerkers (micro)’. Voor sommigen is dit gesneden koek, maar anderen zijn hierin uitgesproken ‘koekenbakkers’. Maar hoe dan ook: een bestuurder weet haar/zijn grenzen hierin. Omdat niemand perfect is, blijft het handig om zo nu en dan even afstand te nemen van je soms welhaast ‘schizofrene’ rol als manager. De ‘Clinical Microsystems’ kampioenen van Dartmouth-Hitchcock Medical Center hebben hiervoor een mooi instrument: de 3M Matrix voor leiderschapsontwikkeling. Zelf ben ik een uitgesproken fan van het werk van Eugene Nelson, Paul Batalden en Marjorie Godfrey en kan onderstaande tabel met kritische vragen aanbevelen.

Zorg: de intentiebranche

Afgelopen week werd ik geïntroduceerd in de wereld die patiënten feed back wordt genoemd. Nu ga ik er al jaren nog al prat op dat ik ‘het patiënten perspectief’ goed ken. Dat doe ik ook en nog steeds. Niet in de laatste plaats omdat ik zelf met enige regelmaat (familie van de) patiënt ben (met mijn pols gaat inmiddels het een stuk beter). En in deze rol(len) heb ik onbeschoft slechte ervaringen meegemaakt. Het zijn niet in de laatste plaats deze belevenissen die mijn ‘verbetervuur’ voeden. Maar ronddollen in mijn eigen poel van frustraties over de zorg is één ding: harde cijfers en lange lijsten met de input die een instrument als www.patiëntervaring.nl is andere koek. Mijn eerste reactie aan de collega die mij hier inwijdde was een enthousiast ‘een goudmijn’ (nu ben ik vaak snel enthousiast, moet u weten).