Samenwerken en de missing link tussen evidence based medicine en praktijk.
Is het besmettelijk? Of is het helemaal ‘in’ wanneer je het hebt over ‘samenwerken in de zorg’? Worden we met z’n allen wakker dat ‘meer-geld’ geen optie is en blijft niets anders over dan dat efficiënter met elkaar samen te gaan werken? Je struikelt steeds meer over termen die gaan over samen-werken-in-de-zorg. Maar wat gebeurt er nu eigenlijk concreet, daadwerkelijk en meetbaar? Onderstaand bericht triggerde mij voor een korte ad hoc analyse. (Toegegeven: misschien wel een wat cynische analyse, maar dit is en blijft slechts een blog J.)
Wekelijks en zelfs vaker ontvang en lees ik berichten van NIVEL en tal van andere wetenschappelijke onderzoeksinstellingen. Zonder deze instituten en de bevlogen experts erbinnen zou de term ‘evidence’ volstrekt niet bestaan. Een recent NIVEL-bericht ‘Zorgstandaard opstap naar ketenzorg voor hart- en vaatziekten’ gaat in op de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement dat betrekkelijk nieuw is, maar in ziekenhuizen nog niet overal bekend blijkt te zijn. Als ik het bericht diagonaal doorlees vanuit bovenstaande vraagstelling ‘Wat gebeurt er nu eigenlijk…’, kom ik tot deze overpeinzingen:
De NIVEL-tekst: “Uitgangspunt van de zorgstandaard is organisatie van de zorg rond de patiënt …”.
Een volstrekt toe te juichen uitgangspunt. Maar … dan gaat men er dus van uit dat de organisatie ook op deze wijze geregeld is of zal gaan zijn. In de praktijk is dit niet zo (dat wordt door NIVEL ook wel gezien). Bij mij komt de vraag op of we onze evidence based standaarden niet beter kunnen richten op de werkelijke situatie. Hoe zinnig – in termen van implementatie succes – is het om een standaard te baseren op een uitgangspunt dat nog slechts een goed idee / voornemen is? Een standaard is toch geen streven: het is zélf een uitgangspunt. Als we niet willen dat onze standaarden zo’n 14 jaar er over doen om in de praktijk neer te dalen (referentie ca. 2005, AMA volgens mij – op aanvraag), moeten ze ook goed aansluiten op die praktijk. Implementeerbaar zijn, dus. Anders standaardiseer je bij voorbaat frustratie, die vervolgens de impasse weer in stand houd. Stephen Covey (bestsellerauteur van Seven Habits of highly effective people) zou hier kriegel van worden!
“ … rond de patiënt … ” is ook een lastige. Als deze cardiovasculaire standaard dan zo up-2-date is: pak dan ook dóór zou ik zeggen. Zorg2.0, Participatory Medicine, patient empowerment, chronic disease (self)management en allerlei andere veel gebezigde termen laten zien dat er op z’n minst een brede beweging is op het gebied van de meedenkende en –werkende proactieve patiënt. In verbeterprogramma’s in ziekenhuizen waaraan ik meewerk (veelal m.b.v. TeamSTEPPS strategieën) wordt de patiënt / cliënt en haar naaststaanden gezien als onderdeel van he (zelf)zorgteam. Met andere woorden: zorg organiseer je niet meer rond de cliënt. En indien je daarin volhardt, loop je het risico dat de cliënt straks naar een ander gaat…
Tenslotte zijn de huidige e-health ontwikkelingen de moeite waard om niet uit het oog te verliezen: er wordt vol op geëxperimenteerd met complexe ‘ketenzorg e-dossiers’. Deze ondersteunen de samenwerking tussen zorgverleners, mantelzorgers en patiënt / cliënt in hoge mate en integreren care, cure, welzijn en het sociale leven van het individu op zo’n vergaande en verstrekkende wijze dat schotten tussen deze historisch gegroeide 0e, 1e, 2e et cetera ‘lijnen’ flink gereduceerd worden. Zelf ben ik intensief betrokken bij het Europese programma HomeSweetHome, maar steeds meer collega’s tref ik die hiermee voor uiteenlopende doelgroepen bezig zijn. En niet de minste partijen doen daar aan mee: Philips Medical Systems, Mayo Clinic, tal van venture capitalists. En die zijn echt niet op hun achterhoofd gevallen…
Prikkelend is ook de tekst “ … nieuwe concepten het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’”. Dat zou wat zijn en is een wijze, wenselijke toekomstvisie. Een centrale zorgverlener impliceert dat veel zorgverleners in ieder geval in de eigen beleving een stapje terug hebben gedaan. Wie zal daartoe bereid zijn? Wordt het de huisarts? De specialist? Of de maatschappelijk werker? Meewerkend aan de integratie van care en cure rondom de oudere cliënt / patiënt (zie vorige paragraaf: HomeSweetHome) komen we ‘perverse prikkels’ tegen: innovaties en verbeteringen in de zorg worden niet altijd omarmt, wanneer dit betekent dat aloude rollen of verantwoordelijkheden (lees: ‘status’) of zelfs inkomsten daarmee veranderen. Kortom: verbetering kan banen kosten, dat doet pijn en daar kiezen we niet vrijwillig voor.
De wijze uitspraak van NIVEL-programmaleider Liset van Dijk is uiteindelijk: “Voordat er volgens de zorgstandaard kan worden gewerkt, zullen alle betrokken zorgverleners afspraken moeten gaan maken om samen te werken.” Ik bedoel maar: nieuwe dingen, waaronder evidence based standaarden, vergen een cultuur continu gericht op verbeteren. We mogen verwachten en hopen dat de stroom van innovaties en verbeteringen in de zorg óók continu zal zijn. Het stuk en de uitspraken van Liset gaan niet in op het HOE. Zelf zie ik allerlei ronde tafel cycli met inspraak van iedereen voor me. Langdurige trajecten van pogingen tot afstemming tussen NHG, wetenschappelijke verenigingen, patiënten organisaties en allerlei andere partijen. Dus: met z’n allen talloze malen verzamelen in de Domus Medica of andere centraal gelegen Utrecht-e.o.-(vergader)locatie? Uitbaters varen er wel bij en dito de vergadertijgers die van dit soort trajecten een beroep maken (– die zijn er echt). En als klap op de vuurpijl stelt de NIVEL-programmaleider: “Bijvoorbeeld over hoe zij het verwijzen en weer terugverwijzen regelen en hoe ze aan de slag gaan met het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’. Samenwerkingsafspraken zijn een belangrijke randvoorwaarde voor ketenzorg.” In gedachten ren ik nu gillend weg. Niet om de woorden van van Dijk, maar van mijn eigen gedachten van massale Poolse zorglanddagen. Help, help, help!
Mijn punt moge duidelijk zijn, maar de uitdaging zit ‘m in de oplossing. Hoe kunnen we deze vicieuze cirkel van inertie doorbreken? Ik weet het oprecht niet, wanneer ik uitga van de huidige situatie. Op basis van praktijkervaring ben ik van mening dat het continu richting geven (precies wat NIVEL en de genoemde onderzoekster dus doen!) waar we naartoe moeten, uiteindelijk bijdragen tot een koerswijziging. Het duurt alleen zeer lang (met andere woorden: NIVEL en onderzoekers die dit doen moeten tot die tijd gefaciliteerd blijven!). Maar omdat deze ‘verandermethode’ van continu de weg wijzen maakt wel dat implementatieprocessen van evidence járen duurt, is de vraag: kunnen we zo lang wachten?
Meer ondernemers zullen investeren in efficiënte zorgketens, goed geïnformeerde patiënten zullen steeds meer en beter zelf kunnen inschatten wat de beste zorg is en zorgverzekeraars gaan steeds vaker (mee)bepalen hoe zorg het beste georganiseerd gaat worden. De zorgprofessionals, artsen in het bijzonder, komen hier niet in voor… En ook de zogenaamde ‘professionele autonomie’ is hier maar matig relevant. Oeps.
Evidence is mooi, maar hoe meer evidence we maken zonder dat de practise mee-groeit, hoe meer goedbedoelende onderzoekers (inclusief hun evidence based gelijk) tot roepende in de woestijn verworden. Ik zou graag zien dat iedere standaard vergezeld wordt van een implementatie-standaard. Of beter nog: met een concreet plan van aanpak hoe we er voor zorgen dat de standaard daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Op het gebied van implementatiekunde, zorginnovatie en zorgcultuur is een groeiende body of evidence. Maar welk instituut neemt het in Nederland op zich om op deze het gebied van verandering, van houding en gedrag en van zorgcultuur de standaard te gaan bepalen? Wie, o wie heeft het lef?
Veranderen, vooral als het al langer ingeslepen gedrag betreft, is niet menselijk. Ander gezegd: niets in on-menselijker dan veranderen. Ja, evolueren: dáár zijn we als mensenras enorm goed in. Maar dat gaat vaak the hard way, middels een natuurlijke uitwas van de zwakken, de niet-aagepasten en dergelijke. Maar indien je als zorgmanager of -bestuurder een verandering wilt doorvoeren (lees: op korte termijn een goed gecontroleerde en geborgde evolutie wilt laten plaatsvinden), wil je liever niet de harde weg bewandelen. Ook wil je liever zoveel mogelijk mensen aan boord houden. Praktijkervaring en onderzoek laten zien dat wanneer je veranderingen ambieert die er toe doen, te maken krijgt met artsen. Als domeinexperts én -verantwoordelijken van het geneeskundige proces hebben zij een grote stem in wat in en rondom het primaire proces gebeurt, vanzelfsprekend. En dat geldt dus ook voor veranderingen en verbeterprocessen. Dit verloopt niet altijd soepel, hoor en zie ik vaak. Hoe komt dat en hoe kan dat anders?
Veel zorgbestuurders en -managers vragen zich af hoe zij hun medewerkers net ‘dat beetje extra’ laten doen. Sommige managers presteren het daadwerkelijk dat hun mensen die extra uurtjes doorwerken of net wat meer inzet geven. Goed voorbeeldgedrag, enthousiasme, goede coaching, gepassioneerdheid, vriendelijkheid of andere kwaliteiten doen dat. Maar hoe zit dat in de zorg? Managers staan toch vaak ver van de werkvloer… Misschien is het in onze branche toch anders en doen we ‘het’ allemaal voor-de-patient. Veel zorgverleners zijn immers ook dit vak ingegaan omwille van goed-doen en mensen-helpen/beter-maken. Dat is geen geheim. Maar dit lijnt niet met 
Op Schiphol op weg naar de VS bereid ik me mentaal voor op een cursus over TeamWork in Healthcare. Het coach-the-coach programma dat ik ga volgen is evidence based. Dat belooft natuurlijk veel en kan nooit kwaad als je erover in discussie gaat met mensen met een wetenschappelijke achtergrond (dat zijn o.a. alle artsen). Mooi: weer een goed doortimmerd en degelijk Amerikaans programma. In dit geval een samenwerking tussen het 
We willen allemaal veilige en kwalitatief hoogwaardige zorg. En een die patiëntgericht is. Een hoop noten op onze zang. En leiderschap, management van waarden, intrinsieke motivatie, patiëntenparticipatie en weet-ik-wat-al-niet zetten we in om dit allemaal te bereiken.
Vandaag had ik een inzicht. Ik werd getriggert door een opmerking van een bevlogen adviseurs van Vervolgopleidingen, Dienstverlening en Onderzoek (VDO): onderdeel van en werkt nauw samen met de 
‘Overzicht bewaren (macro), je organisatie optimaal sturing (laten) geven (meso), maar wel voeling houden met de werkvloer en medewerkers (micro)’. Voor sommigen is dit gesneden koek, maar anderen zijn hierin uitgesproken ‘koekenbakkers’. Maar hoe dan ook: een bestuurder weet haar/zijn grenzen hierin. Omdat niemand perfect is, blijft het handig om zo nu en dan even afstand te nemen van je soms welhaast ‘schizofrene’ rol als manager. De ‘
