Samenwerken in de zorg: laat me niet lachen…
Geplaatst door wouterk op november 24, 2011
Samenwerken en de missing link tussen evidence based medicine en praktijk.
Is het besmettelijk? Of is het helemaal ‘in’ wanneer je het hebt over ‘samenwerken in de zorg’? Worden we met z’n allen wakker dat ‘meer-geld’ geen optie is en blijft niets anders over dan dat efficiënter met elkaar samen te gaan werken? Je struikelt steeds meer over termen die gaan over samen-werken-in-de-zorg. Maar wat gebeurt er nu eigenlijk concreet, daadwerkelijk en meetbaar? Onderstaand bericht triggerde mij voor een korte ad hoc analyse. (Toegegeven: misschien wel een wat cynische analyse, maar dit is en blijft slechts een blog J.)
Wekelijks en zelfs vaker ontvang en lees ik berichten van NIVEL en tal van andere wetenschappelijke onderzoeksinstellingen. Zonder deze instituten en de bevlogen experts erbinnen zou de term ‘evidence’ volstrekt niet bestaan. Een recent NIVEL-bericht ‘Zorgstandaard opstap naar ketenzorg voor hart- en vaatziekten’ gaat in op de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement dat betrekkelijk nieuw is, maar in ziekenhuizen nog niet overal bekend blijkt te zijn. Als ik het bericht diagonaal doorlees vanuit bovenstaande vraagstelling ‘Wat gebeurt er nu eigenlijk…’, kom ik tot deze overpeinzingen:
De NIVEL-tekst: “Uitgangspunt van de zorgstandaard is organisatie van de zorg rond de patiënt …”.
Een volstrekt toe te juichen uitgangspunt. Maar … dan gaat men er dus van uit dat de organisatie ook op deze wijze geregeld is of zal gaan zijn. In de praktijk is dit niet zo (dat wordt door NIVEL ook wel gezien). Bij mij komt de vraag op of we onze evidence based standaarden niet beter kunnen richten op de werkelijke situatie. Hoe zinnig – in termen van implementatie succes – is het om een standaard te baseren op een uitgangspunt dat nog slechts een goed idee / voornemen is? Een standaard is toch geen streven: het is zélf een uitgangspunt. Als we niet willen dat onze standaarden zo’n 14 jaar er over doen om in de praktijk neer te dalen (referentie ca. 2005, AMA volgens mij – op aanvraag), moeten ze ook goed aansluiten op die praktijk. Implementeerbaar zijn, dus. Anders standaardiseer je bij voorbaat frustratie, die vervolgens de impasse weer in stand houd. Stephen Covey (bestsellerauteur van Seven Habits of highly effective people) zou hier kriegel van worden!
“ … rond de patiënt … ” is ook een lastige. Als deze cardiovasculaire standaard dan zo up-2-date is: pak dan ook dóór zou ik zeggen. Zorg2.0, Participatory Medicine, patient empowerment, chronic disease (self)management en allerlei andere veel gebezigde termen laten zien dat er op z’n minst een brede beweging is op het gebied van de meedenkende en –werkende proactieve patiënt. In verbeterprogramma’s in ziekenhuizen waaraan ik meewerk (veelal m.b.v. TeamSTEPPS strategieën) wordt de patiënt / cliënt en haar naaststaanden gezien als onderdeel van he (zelf)zorgteam. Met andere woorden: zorg organiseer je niet meer rond de cliënt. En indien je daarin volhardt, loop je het risico dat de cliënt straks naar een ander gaat…
Tenslotte zijn de huidige e-health ontwikkelingen de moeite waard om niet uit het oog te verliezen: er wordt vol op geëxperimenteerd met complexe ‘ketenzorg e-dossiers’. Deze ondersteunen de samenwerking tussen zorgverleners, mantelzorgers en patiënt / cliënt in hoge mate en integreren care, cure, welzijn en het sociale leven van het individu op zo’n vergaande en verstrekkende wijze dat schotten tussen deze historisch gegroeide 0e, 1e, 2e et cetera ‘lijnen’ flink gereduceerd worden. Zelf ben ik intensief betrokken bij het Europese programma HomeSweetHome, maar steeds meer collega’s tref ik die hiermee voor uiteenlopende doelgroepen bezig zijn. En niet de minste partijen doen daar aan mee: Philips Medical Systems, Mayo Clinic, tal van venture capitalists. En die zijn echt niet op hun achterhoofd gevallen…
Prikkelend is ook de tekst “ … nieuwe concepten het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’”. Dat zou wat zijn en is een wijze, wenselijke toekomstvisie. Een centrale zorgverlener impliceert dat veel zorgverleners in ieder geval in de eigen beleving een stapje terug hebben gedaan. Wie zal daartoe bereid zijn? Wordt het de huisarts? De specialist? Of de maatschappelijk werker? Meewerkend aan de integratie van care en cure rondom de oudere cliënt / patiënt (zie vorige paragraaf: HomeSweetHome) komen we ‘perverse prikkels’ tegen: innovaties en verbeteringen in de zorg worden niet altijd omarmt, wanneer dit betekent dat aloude rollen of verantwoordelijkheden (lees: ‘status’) of zelfs inkomsten daarmee veranderen. Kortom: verbetering kan banen kosten, dat doet pijn en daar kiezen we niet vrijwillig voor.
De wijze uitspraak van NIVEL-programmaleider Liset van Dijk is uiteindelijk: “Voordat er volgens de zorgstandaard kan worden gewerkt, zullen alle betrokken zorgverleners afspraken moeten gaan maken om samen te werken.” Ik bedoel maar: nieuwe dingen, waaronder evidence based standaarden, vergen een cultuur continu gericht op verbeteren. We mogen verwachten en hopen dat de stroom van innovaties en verbeteringen in de zorg óók continu zal zijn. Het stuk en de uitspraken van Liset gaan niet in op het HOE. Zelf zie ik allerlei ronde tafel cycli met inspraak van iedereen voor me. Langdurige trajecten van pogingen tot afstemming tussen NHG, wetenschappelijke verenigingen, patiënten organisaties en allerlei andere partijen. Dus: met z’n allen talloze malen verzamelen in de Domus Medica of andere centraal gelegen Utrecht-e.o.-(vergader)locatie? Uitbaters varen er wel bij en dito de vergadertijgers die van dit soort trajecten een beroep maken (– die zijn er echt). En als klap op de vuurpijl stelt de NIVEL-programmaleider: “Bijvoorbeeld over hoe zij het verwijzen en weer terugverwijzen regelen en hoe ze aan de slag gaan met het ‘individueel zorgplan’ en de ‘centrale zorgverlener’. Samenwerkingsafspraken zijn een belangrijke randvoorwaarde voor ketenzorg.” In gedachten ren ik nu gillend weg. Niet om de woorden van van Dijk, maar van mijn eigen gedachten van massale Poolse zorglanddagen. Help, help, help!
Mijn punt moge duidelijk zijn, maar de uitdaging zit ‘m in de oplossing. Hoe kunnen we deze vicieuze cirkel van inertie doorbreken? Ik weet het oprecht niet, wanneer ik uitga van de huidige situatie. Op basis van praktijkervaring ben ik van mening dat het continu richting geven (precies wat NIVEL en de genoemde onderzoekster dus doen!) waar we naartoe moeten, uiteindelijk bijdragen tot een koerswijziging. Het duurt alleen zeer lang (met andere woorden: NIVEL en onderzoekers die dit doen moeten tot die tijd gefaciliteerd blijven!). Maar omdat deze ‘verandermethode’ van continu de weg wijzen maakt wel dat implementatieprocessen van evidence járen duurt, is de vraag: kunnen we zo lang wachten?
Meer ondernemers zullen investeren in efficiënte zorgketens, goed geïnformeerde patiënten zullen steeds meer en beter zelf kunnen inschatten wat de beste zorg is en zorgverzekeraars gaan steeds vaker (mee)bepalen hoe zorg het beste georganiseerd gaat worden. De zorgprofessionals, artsen in het bijzonder, komen hier niet in voor… En ook de zogenaamde ‘professionele autonomie’ is hier maar matig relevant. Oeps.
Evidence is mooi, maar hoe meer evidence we maken zonder dat de practise mee-groeit, hoe meer goedbedoelende onderzoekers (inclusief hun evidence based gelijk) tot roepende in de woestijn verworden. Ik zou graag zien dat iedere standaard vergezeld wordt van een implementatie-standaard. Of beter nog: met een concreet plan van aanpak hoe we er voor zorgen dat de standaard daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Op het gebied van implementatiekunde, zorginnovatie en zorgcultuur is een groeiende body of evidence. Maar welk instituut neemt het in Nederland op zich om op deze het gebied van verandering, van houding en gedrag en van zorgcultuur de standaard te gaan bepalen? Wie, o wie heeft het lef?
Ruud Forsthövel zei
Het komt er gewoon op neer dat w ein de zorg alles alleen doen, zelfs samenwerken……
Maureen de Keyzer zei
Ik ben het helemaal eens met Ruud.
Toen ik een paar collegae vroeg om samen te werken, was de eerste zin die ik hooorde: ”Wat gebeurt er dan met mijn patienten”? Ik antwoordde: ” Iedereen blijft zijn/haar eigen patienten behouden. De meerwaarde is dat je voor korte tijd even de patient doorstuurt naar een collega en daarna keert je patient terug. Zo krijg je een frisse kijk op jouw eigen werk en kun je groeien”. Daarop zei een collega:” Maar we zijn toch concurrenten”? Ik schrok daarvan want zo had ik het zelf nooit bekeken. Ik zie de patient/client als centraal in de zorg die ik kan bieden. En als goede zorg betekend dat ik een patient even door een andere collega laat behandelen, dan doe ik dat. Als mijn patient tevreden is over mijn zorg, komt die toch altijd terug.
Rick ter Stege zei
Wellicht gaat dat de in jouw blog gememoreerde vorm van samenwerking nog lang niet van de grond komt maar regionale samenwerkingen tussen zorg- en welzijnsinstellingen om grip te krijgen op toekomstige arbeidsmarkttekorten zijn er wel degelijk.
De arbeidsmarkt in de zorg is vooral een regionale arbeidsmarkt. Voor de meeste beroepsbeoefenaren geldt dat de arbeidsoriëntatie niet verder gaat dan het lokale of regionale niveau. Daarnaast zijn er tussen de verschillende regio’s relevante verschillen met betrekking tot de arbeidsmarkt van de zorg. Er zijn onder andere regionale verschillen in de ontwikkeling van de beroepsbevolking, de interesse voor zorgopleidingen, de arbeidsparticipatie van vrouwen en de concurrentie vanuit andere sectoren. Dat maakt dat een regionaal arbeidsmarktbeleid gewenst is in de zorg.
Versterking van de regionale samenwerking betekent dat zorginstellingen in de regio niet alleen concurreren met elkaar om het beschikbare personeel, maar ook samenwerken om strategie te ontwikkelen, de instroom van personeel te vergroten, het behoud van medewerkers voor de zorg te bevorderen en voldoende mensen op te leiden voor de zorg. Dergelijke samenwerking maakt instellingen niet alleen competitiever op de arbeidsmarkt, maar vergroot tevens het voor de zorg en welzijn beschikbare aantal werknemers.
Naast de onderlinge samenwerking tussen de zorginstellingen is het tevens van belang dat de regionale samenwerking met andere regionale ketenpartners goed van de grond komt en hiermee een stevige relatie ontstaat. Het gaat dan onder andere om het UWV, de gemeenten, kenniscentra en het Onderwijs. Gelukkig zijn in onze regio op dit vlak al diverse initiatieven gaande waar ZW Haaglanden bij is aangesloten..
Werkgeversorganisatie ZW Haaglanden biedt werkgevers vraaggestuurde praktisch operationele dienstverlening en zet zich in voor een gezamenlijke kostenbesparende, regionale aanpak van vraagstukken rond HRM-beleid, sectorale profilering en imago.
Ik zeg niet dat het makkelijk is en de gedachten dat we elkaars concurrenten te zijn leeft bij velen nog steeds. Concurrentie is in de basis ook niet erg, het houdt mensen en organisaties immers scherp om goede kwaliteit te leveren naar zowel de client/patient als naar de medewerker. Tegelijkertijd zullen organisaties wel schouder aan schouder moeten gaan staan om de toekomstige arbeidsmarkttekorten het hoofd te bieden.
wouterk zei
@ Rick
Vaker hoor en zie ik dat regionaal de krachten bundelen beter werkt. Is het ook niet zo dat wanneer je samenwerking beperkt tot een geografisch kleiner, regionaal, gebied, de samenwerkingspartners elkaar vaker zien? Maar dan ook daadwerkelijk? Het zou mij niet verbazen dat juist ‘m hier het verschil in zit. Samenwerken is (ook) een kwestie van relatie, van samen-zijn, samen-voelen, en samen-meemaken.
Aan de andere kant: niet zelden maak ik ook mee dat men (in de zorg) verworden is tot een zachte brei van gezellig, fijn, en schijnbaar goede relaties. De relatie kan extreem verstikkend werken en tot veel ongeluk en schade leiden. Zelfs. Goede raad is duur. Maar: ook zorg is en blijft werk en dus primair gebaseerd op professionele de relatie.
Ook nu weer moet ik concluderen dat verbetermethoden waarbij ‘hard op de inhoud’ en ‘zacht op de persoon’ alleen kans van slagen hebben in de zorg. Bijvoorbeeld: TeamSTEPPS (in NL: TeamSHOPP).
Wouter